做医生 思维重于知识

赣e小曲

“我们都习惯了正向思维——患者出现症状后，医生安排各类检查，直至找到病因、得出诊断，这种正向思维模式，本身没问题，但世界卫生组织（WHO）的统计显示，门诊疾病首诊正确率仅为50%，出院诊断错误率亦高达25%，这一数字提示：仅靠‘症状-检查-诊断’正向思维模式存在局限。如何破解？”

6月21日，在西安召开的一次全国性会议上，中国工程院院士、中国抗癌协会理事长樊代明直面临床痛点提出了这一问题。樊代明理事长，中国工程院院士、北京大学血液病研究所所长黄晓军教授和第六届中国医师协会血液科医师分会会长、中国人民解放军总医院血液内科主任刘代红教授，三位领军者给出了思维破局的答案，他们清晰地传递出一个共识：面对医学的浩瀚未知与临床复杂迷局，医生必备的核心能力，远不止于医学知识本身，思维能力与跨学科学习是医生突破认知边界、实现卓越成长的必由之路，其价值远超医学知识本身。

当正向思维触顶，反向思维照亮盲区

作为一位有50年工作经验的临床一线“老兵”，樊代明见过无数只靠正向思维难以覆盖的临床案例，这些案例的共同点是：病因隐匿于常规检查的“盲区”之中，治疗被迫停留在对症处理层面，患者深陷痛苦循环。面对这些正向思维无法触及的“特殊病例”，樊代明指出：“我们需要反向思维”。

他分享的多个病例印证了这一思维方式的有效性：1反复发热之谜：陕西一患者多年反复发热，辗转全国，全身检查做遍无果，仅靠非甾体抗炎药（NSAIDS）暂时退烧，陷入无解循环。

樊代明查房时注意到一个被忽略的细节：患者浅表淋巴结肿大，且服用NSAIDS退烧后，部分淋巴结能明显缩小。这一反常现象触发反向思考：NSAIDS是COX-2抑制剂，其作用导致淋巴结缩小，是否意味着疾病本身与COX-2异常升高有关？难道这是一种COX-2介导的新疾病？基于此假设，检查发现，患者淋巴细胞的COX-2呈强阳性反应，血液中COX-2水平更是比常人高出2000倍（世界首次发现）。疾病机制明确后，直接采用NSAIDS针对性治疗（而非仅退烧），患者痊愈。成果发表于顶级期刊，并被收入美国医学会继续教育教材。2黑便之源：一名患者因不明原因黑便反复住院，拟诊小肠毛细血管扩张症，先后经历小肠、胃部分切除手术仍无法止血。

对于这一患者樊代明没有延续传统检查思路，而是让学生“反向”关注结果本身——仔细检查患者的大便。这一反向操作发现关键线索：小树枝状透明凝血块。他随即进行形态学推理：“透明提示是慢性出血（新鲜血应红色），树枝状形态则高度指向胆胰来源（胆道结构特征）。”为验证此反向推断，他设计反向观察方案：安排患者在未出血时入院，让两位学生在麻醉状态下将胃镜下至胆道口，耐心轮班观察，等待出血发生。从当晚9点坚持到次日凌晨3点，团队终于捕捉到出血点来自胆道，确诊为中国首例、世界第十四例胆胰管毛细血管漏，并通过手术治愈。3“黑发”下的肝损伤：65岁老太太肝功能持续恶化，花费巨资检查、保肝无效，病因不明。在与患者接触时，樊代明观察到一个强烈反差：65岁老人一头乌黑，毫无白发。这违背常理的现象樊代明不禁追问：“您的头发怎么这么黑？”得知老人每月染发，效果不好就反复染。他立刻进行因果关联推理：“‘红’肝就这样被（染发剂毒素）染成了‘黑’肝（损伤）。”他立即让患者出院停染发、停所有保肝药，调整饮食。100天后复查，白发重现，肝功能奇迹般恢复。4低热与贫血交加：从加拿大回国患者，持续低热、极度消瘦、重度贫血（血色素降至3g多），多地求医无明确诊断，脾切除术后病理仍难确诊。“贫血有三个原因：‘原料不足（铁、维生素B12、叶酸等营养素）’‘骨髓造血不足’‘失血多’”，樊代明进行排除法反向推理：“前两者可以排除；患者脾切除后红细胞有所回升，提示可能淋巴细胞吃了红细胞，考虑为嗜红细胞淋巴瘤。”20多年前，这一假设非常前沿，如何确诊？他想到这一领域的专家，请教专家后，确诊患者为世界极其罕见的中国首例噬红细胞性淋巴瘤（世界第14例）。针对性化疗后康复。这些堪称教科书级的诊疗实践无不展现了反向思维的推理力量：当正向思维在复杂病情中陷入僵局，主动审视“为什么没发现？”（质疑检查的充分性/认知的局限性）、敏锐捕捉“反常细节”、提出反向假设、设计验证方案，这一系列环环相扣的推理动作，勇于突破思维定式、挑战绝对认知，方能照亮被忽略的角落，为疑难杂症找到诊疗的出路。从罕见病发现到常规诊疗突破，这种基于深度观察、大胆质疑和严密推理的反向思维，已成为医生突破认知边界、实现专业成长的必经之路。正如樊代明所强调：“好医生应构建多元认知框架，以灵活思维（包括正向与反向）应对每一个‘意外’或‘例外’。”

勇于探索“另一条路” 避免走进死胡同

“医疗的成功不仅是靠知识，更是靠方法和视野。”黄晓军教授在白血病领域的研究，为反向思维在科研中的应用提供了有力印证。教科书显示，白血病化疗后，正常造血干细胞比白血病干细胞恢复更快，因此患者得以缓解。然而，黄晓军观察到临床现实并非如此简单：如果正常干细胞恢复速度总是更快，理应能抑制白血病干细胞，使所有患者缓解，但为何部分患者依然无法缓解？基于胚胎期造血源于血管内皮细胞（EC），及团队前期对于骨髓EC的长期研究，黄晓军提出：问题的关键或许不在两种干细胞本身的速度差异，而在于它们所处的骨髓微环境，特别是EC的状态。经过观察，团队发现，相较于初治患者（EC功能受损），化疗后处于缓解期白血病患者EC数量和功能上显著修复，其特征更接近健康状态，有利于支持造血功能恢复。这一发现完美解释了临床现象：正常造血的快速恢复，核心在于骨髓EC在化疗缓解后获得重塑。反之，未能获得有效微环境重塑的患者，其骨髓环境可能仍利于白血病干细胞残留和生长，导致无法缓解或疾病复发。黄晓军团队的这一工作颠覆了传统聚焦白血病细胞本身的视角，揭示了微环境的核心作用：未来治愈白血病，必须同时关注微环境。团队的单臂研究已证实，使用半胱氨酸主动干预，可以促进化疗后微环境重塑，并且团队已找到可以干预EC功能的靶点，有望开发出First in disease的药物，不但促进造血重建，还可以改变“土壤”特性，降低白血病复发风险。这一历程，生动诠释了反向思维的精髓：面对权威理论与临床“例外”的冲突，敢于质疑，勇于提出反向假设，最终开辟全新认知维度，为疾病治疗带来新启示。“反向思维中的‘反向’并非单一维度，”樊代明强调，还包括上下、左右等多维度的逆向思考。“正向思维和反向思维相结合，才能无往而不胜。”他认为，做到这一点需要医生不断学习、拓宽知识面，“正所谓智者欲知己所不知。如果我们只知道一条路，并且只走这条路，那很可能会走进死胡同。”而黄晓军的故事告诉我们，勇于探索‘另一条路’——如那条被忽视的‘微环境’之路，往往能通向柳暗花明。”

整合思维 驱动诊疗进步

由百名两院院士和百名医科大学校长（院长）联签署名发布的《整合医学宣言》提出了十大主张和十大思维。十大思维中，除反向思维外，更涵盖逻辑思维、整体思维、类比思维、形象思维、动态思维、辩证思维等多元认知方式，构建起应对复杂医学挑战的思维矩阵。临床实践中，医生依据指南进行诊疗的过程，本质上正是上述多元思维协同运作的复杂认知过程。刘代红表示，对于临床已制定出的指南、共识，新手需规范执行，而具备科研创新能力的医生，则应主动思考 “指南未覆盖的患者、临床现象该怎么办？”这种思维差异恰是专家与新手的分水岭 —— 前者始终将指南视为动态工具，而非僵化教条。

好医生往往能通过多元思维洞察指南背后的临床未解之谜，以科研创新推动指南持续进化。这种 “活” 的指南观，正是十大整合医学思维在实践中的灵活运用：将指南视为需要不断用批判性思维审视、用动态思维更新、用研究证据推动迭代的动态规范。

这种“问题发现（批判/反向思维）— 研究破局（逻辑/实证/创新思维）—共识迭代（动态思维）”的闭环，正是整合医学思维矩阵驱动临床实践精准化、攻克复杂难题的有效路径。

正如樊代明所言，人类对各领域的已知仅占1%，99%仍是待解的未知。在有限的已知与无限的未知碰撞中，医生的思维方式往往比单一技术更能决定诊疗成败——这正是《整合医学宣言》提出十大思维的深意：唯有打破思维边界，让多元思维协同发力，才能在复杂医学迷宫中找到出口。

来源：医师报血液频道