国家卫健委专项整治启动！我们应该怎么办？

济南的急救人老A

业务院长、质控科主任、医务科主任、院感科主任、信息科主任、临床医技科室主任必抓十大重点

引言：一张问责清单，覆盖全院关键岗位

医疗质量安全事关人民群众生命健康，是医疗服务体系的基石。随着“健康中国”战略的深入推进，群众对医疗服务提出了更高的要求。

2025年6月，国家卫生健康委、国家中医药局、国家疾控局联合发布《医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案》，宣布在全国范围内开展为期一年的医疗质量安全专项整治行动，本月正式启动。此次行动覆盖全国二级以上医疗机构，是对前期“全面提升医疗质量行动（2023 - 2025年）”的深化推进，也是推动医疗行业规范建设的关键一步。

一、专项整治核心：十大重点领域全覆盖

本次专项整治聚焦医疗质量安全的核心问题和薄弱环节，系统性地覆盖了十大重点领域，形成了完整的责任链条。

(1) 医疗质量管理组织体系

• 重点整治问题：医疗机构主要负责人未落实医疗质量管理第一责任人职责，未成立由其担任主任的医疗质量管理委员会。

• 具体要求：分管院长必须牵头建立完整的组织架构，明确委员会成员构成及职责分工，确保委员会有效运行，定期召开会议研究医疗质量管理相关事宜。

(2) 医疗质量安全管理制度

• 重点整治问题：未建立健全18项核心制度，或制度未细化到科室、落实到个人。

• 具体要求：质控科主任需组织各科室结合实际情况，将18项核心制度细化为可操作的具体条款，明确各岗位在制度执行中的职责，确保制度在全院范围内得到有效落实。

(3) 医疗质量工作机制

• 重点整治问题：未建立“督导 - 考核 - 通报 - 反馈”的管理闭环，质量安全指标未纳入科室绩效考核。

• 具体要求：医务科主任要构建完善的管理闭环，制定详细的督导计划、考核标准和通报反馈流程。将质量安全指标作为科室绩效考核的重要依据，落实“以质为先”的绩效管理理念，确保考核结果与科室及个人的绩效挂钩。

(4) 医疗安全风险防范机制

• 重点整治问题：医疗机构未建立非惩罚性不良事件报告机制，或报告机制运行不畅。

• 具体要求：按照国家要求，到2025年末，每百出院人次主动报告不良事件年均需大于2.5例次。医疗机构应制定非惩罚性不良事件报告制度，鼓励医务人员主动报告，同时建立有效的报告渠道和处理流程，对报告的不良事件进行及时分析和整改。

(5) 科室质量安全管理

• 重点整治问题：科室及医务人员首诊负责制、三级查房制度、术前评估、手术安全核查等制度落实不到位。

• 具体要求：医务科主任需确保四级手术患者得到重点查房，加强对科室制度执行情况的监督检查。科室应建立内部监督机制，指定专人负责日常质控，确保各项制度严格执行。

(6) 医疗文书管理

• 重点整治问题：电子病历复制粘贴导致的记录错误、伪造篡改病历等问题。

• 具体要求：质控科主任需强化终末病案质控，制定严格的病历书写规范和审核标准，定期发布《终末病历质量检查反馈表》，对存在问题的病历进行通报并要求整改。同时，加强对电子病历系统的管理，防止非法复制粘贴和篡改行为。

(7) 医院感染管理

• 重点整治问题：违规重复使用一次性医疗器械、未按规定报告院感暴发事件等问题。

• 具体要求：医疗机构应建立严格的医疗器械管理制度，加强对一次性医疗器械的采购、使用和销毁环节的监管。同时，制定院感暴发事件报告流程，确保在发生院感暴发事件时能够及时、准确地上报。

(8) 患者隐私保护

• 重点整治问题：医务人员违规留存、传播患者影像资料等问题。

• 具体要求：分管院长需健全诊室、病房等重点场所的隐私保护机制，加强对医务人员的隐私保护培训，提高医务人员的隐私保护意识。同时，建立严格的隐私保护监督机制，对违规行为进行严肃处理。

(9) 电子病历系统管理

• 重点整治问题：信息系统权限管理混乱、医务人员随意授权他人使用系统等问题。

• 具体要求：医疗机构应建立完善的电子病历系统权限管理制度，明确各岗位的权限范围和操作流程。加强对医务人员使用系统的培训和监督，防止随意授权和违规操作行为的发生。

(10) 医德医风建设

• 重点整治问题：医疗机构对医务人员医德医风方面苗头性、倾向性问题失察失管。

• 具体要求：医疗机构应建立健全医德医风监督机制，加强对医务人员日常行为的监督检查。定期开展医德医风教育和培训活动，引导医务人员树立正确的价值观和职业道德观。对发现的苗头性、倾向性问题及时进行纠正和处理。

二、岗位责任清单：从分管院长到科室主任

分管院长责任

• 作为医疗质量管理第一责任人，必须成立并领导医疗质量管理委员会，每月召开专题会议研究部署质量安全工作。

• 对整治工作流于形式、落实不力的，将严肃追究分管院长的领导责任，包括但不限于警告、记过、降级、撤职等处分。

质控科主任职责

• 建立医院、部门、科室三级质量管理体系，明确各级质量管理职责和工作流程。

• 每月发布全院质控报告，对医疗质量安全情况进行全面分析和总结，提出改进建议和措施。

• 构建“三防线”质控机制：临床路径管理（第一道防线），确保常见病种的诊疗过程规范化和标准化；诊疗决策点评（第二道防线），定期对诊疗决策进行评估和分析，提高诊疗质量；责任追究制度（第三道防线），对可预防的疏失进行责任追究，强化医务人员的责任意识。

• 组织实施病案终末质控，制定病案质控标准和流程，对出院病案进行严格审核，确保病案质量符合要求。

• 牵头多部门联席会议协调质量问题，定期组织医务、护理、院感等相关部门召开联席会议，共同研究和解决医疗质量安全方面的问题。

医务科主任任务

• 落实18项核心制度监管，特别是四级手术管理，制定四级手术管理制度和流程，加强对四级手术的审批、监管和评估。

• 牵头病历质量专项治理，制定病历质量治理方案，组织开展病历书写培训和质量检查活动，提高病历书写质量。

• 建立医疗质量安全考核机制，将医疗质量安全指标纳入科室和个人的绩效考核体系，定期进行考核和评价。

• 协调多科室质控工作，加强与各科室的沟通和协作，共同推进医疗质量安全管理工作。

• 强化首诊负责制和急危患者抢救制度执行，制定相关制度和流程，加强对首诊医生和抢救团队的培训和监督，确保患者得到及时、有效的救治。

科室主任职责

• 成立科室质量管理工作小组，指定专人负责日常质控工作，明确小组成员的职责和分工。

• 严格执行三级查房制度，制定三级查房的具体要求和流程，确保各级医生按照规定进行查房。

• 落实术前讨论和手术安全核查制度，组织术前讨论会议，对手术方案、风险评估和应对措施等进行充分讨论和确定。严格执行手术安全核查制度，确保手术过程中的安全。

• 加强医疗文书规范管理，组织科室人员学习医疗文书书写规范，定期对医疗文书进行检查和点评，提高医疗文书质量。

• 主动报告不良事件，建立科室不良事件报告制度，鼓励科室人员主动报告不良事件，并及时进行分析和整改。

三、实施路线图：四阶段推进专项整治

阶段一：启动部署（2025年6月）

• 国家层面已发布方案，各省级卫生健康行政部门需在6月底前完成本地区动员部署，制定本地区的专项整治实施方案，明确工作目标、任务和措施。

• 各级医疗机构应组织全体医务人员学习专项整治行动方案，提高医务人员对专项整治工作的认识和重视程度。

阶段二：自查自纠（2025年7月 - 9月）

• 各医疗机构需对照十大重点领域逐项自查，建立问题台账，明确责任人和整改时限。问题台账应详细记录存在的问题、问题产生的原因、整改措施和整改期限等信息。

• 质控科主任要组织全院排查，形成自查报告。自查报告应包括自查工作开展情况、发现的问题、整改措施和下一步工作计划等内容。

• 医疗机构应定期对自查自纠工作进行总结和分析，及时调整整改措施，确保自查自纠工作取得实效。

阶段三：集中整治（2025年10月 - 2026年3月）

• 各级卫生健康行政部门开展监督检查，对自查自纠不彻底、问题整改不到位的医疗机构重点督导。监督检查应采取实地检查、查阅资料、访谈医务人员等方式进行。

• 医务科主任需在此期间完善各项制度闭环管理，加强对制度执行情况的监督检查，确保制度得到有效落实。

• 对监督检查中发现的问题，卫生健康行政部门应下达整改通知书，要求医疗机构限期整改。对整改不力的医疗机构，应依法依规进行严肃处理。

阶段四：总结评估（2026年4月 - 5月）

• 各省级卫生健康行政部门总结整治工作，形成总结报告上报国家卫生健康委。总结报告应包括专项整治工作开展情况、取得的成效、存在的问题和下一步工作建议等内容。

• 国家层面将曝光典型案例并全国通报，对在专项整治工作中表现突出的医疗机构和个人进行表彰和奖励，对存在问题严重的医疗机构和个人进行严肃处理。

• 分管院长需组织本院总结评估，将好经验转化为制度性安排，建立医疗质量安全管理的长效机制。

四、质控科主任必建三大机制与追责机制

（一）质控科主任必建三大机制

多防线质控机制

• 对常见病种实施临床路径管理（第一道防线），制定临床路径文本，明确诊疗流程、治疗方法和时间节点等，确保患者得到规范化的诊疗服务。

• 定期开展诊断质量和治疗决策点评（第二道防线），组织专家对诊断准确性、治疗方案合理性等进行评估和分析，提出改进建议和措施。

• 建立可预防疏失的责任追究制度（第三道防线），对因医务人员疏忽大意或违规操作导致的可预防医疗事故进行责任追究，强化医务人员的责任意识。

数据驱动决策机制

• 每月汇总医务处、护理部、院感科等部门监控结果，运用DRGs（疾病诊断相关分组）进行绩效评价，分析医疗资源的利用效率和医疗质量情况。

• 根据数据分析结果，为医院决策提供数据支持，如调整科室设置、优化诊疗流程、合理配置医疗资源等。

质量安全文化机制

• 塑造非惩罚性报告文化，鼓励医务人员主动报告不良事件，对报告不良事件的医务人员给予保护和奖励，消除医务人员的顾虑。

• 定期开展患者安全培训，包括非医务人员和第三方服务人员，提高全体人员的患者安全意识和应急处理能力。

（二）追责机制：院领导面临问责风险

• 专项整治方案明确规定：对违反有关规定，影响医疗质量安全的责任科室和个人，依规依纪依法严肃处理。处理方式包括警告、罚款、暂停执业、吊销执业证书等。

• 更关键的是，对整治工作流于形式、敷衍了事、落实不力的医疗机构，要严肃追究医疗机构主要负责人领导责任。这意味着分管院长、医务科主任、质控科主任都可能被问责，问责方式包括但不限于警告、记过、降级、撤职等处分。

菏泽市已率先构建医疗质量检查、病例质量评价、安全事件报告“三个闭环”管理链条，通过“检查 - 评价 - 整改 - 提升”机制，对诊疗规范性问题开展“复盘行动”，为全国提供了可借鉴的经验。

随着专项整治本月启动，全国二级以上医疗机构的医务科主任、质控科主任和分管院长已站到质量管理最前线。那些仍持观望态度、敷衍应对的医疗机构，将面临严厉追责。这场为期一年的整治风暴，不仅是对医疗机构质量安全体系的全面检验，更是推动医疗行业从“规模扩张”向“质量提升”转型的关键一步。当分管院长真正担起第一责任，当质控科主任的数据监测覆盖全院，当医务科主任的考核指挥棒指向质量安全——中国医疗质量的系统性提升才能从政策文件走向患者床边。