做完腰椎手术，还是感到腰痛没有完全缓解？

脊柱微创尹正旭

做完腰椎微创手术后，仍然感到疼痛没有完全缓解。手术本应带来缓解，但疼痛持续确实令人担忧。这种情况并不少见，原因往往是多方面的。以下是一些可能导致疼痛未完全缓解的常见原因：

1. **神经恢复需要时间：**

* **关键因素：** 这是最常见的原因之一。神经根长期受到椎间盘突出、骨赘或韧带肥厚的压迫后，即使手术成功解除了压迫，神经本身的功能恢复（消肿、修复、传导功能正常化）也需要一个过程。这就像电线被压扁了，即使搬开了重物，电线本身恢复原状也需要时间。

* **表现：** 麻木、刺痛、烧灼感、放电样疼痛等症状可能比术前有所减轻，但不会立即完全消失。恢复期可能长达数周、数月，甚至一年以上，个体差异很大。

2. **术前神经损伤程度较重：**

* **关键因素：** 如果神经受压时间很长（比如数月甚至数年），或者压迫非常严重导致神经已经发生了结构性损伤（轴突变性、瓦勒变性），那么即使解除了压迫，神经功能可能也无法完全恢复到正常状态，会残留一些疼痛或感觉异常。

3. **诊断的复杂性/疼痛来源不单一：**

* **关键因素：** 腰痛的病因非常复杂。手术（如椎间孔镜、微创融合）通常针对的是明确的神经根压迫（如椎间盘突出、侧隐窝狭窄）。但你的腰痛可能还有其他来源：

* **腰椎小关节病变：** 小关节的关节炎、滑膜嵌顿、囊肿等是常见的独立疼痛源。

* **骶髂关节病变：** 骶髂关节功能障碍或炎症也会引起类似神经根痛的下肢放射痛。

* **椎间盘源性疼痛：** 即使没有明显的突出压迫神经，椎间盘内部的撕裂（纤维环破裂）本身也可以产生严重的腰痛（盘源性腰痛），微创减压手术可能无法直接解决这种疼痛。

* **肌肉筋膜疼痛：** 腰背部或臀部的肌肉劳损、肌筋膜炎、触发点等。

* **中央管狭窄：** 如果存在中央椎管狭窄，单纯的神经根减压手术可能无法充分解决。

* **术前评估未能完全识别所有疼痛源。** 影像学上的“问题”不一定就是导致你疼痛的唯一原因。

4. **手术技术因素/减压不彻底：**

* **关键因素：** 虽然微创手术技术成熟，但仍存在一定局限性或操作难度：

* **视野局限：** 微创通道下视野相对狭小，可能存在减压死角，导致部分压迫物（如游离髓核碎片、增生骨赘、肥厚韧带）未被完全清除。

* **解剖变异：** 个体解剖结构差异可能导致手术入路或减压范围不够理想。

* **目标节段/责任病灶判断偏差：** 手术可能处理了影像学上最明显的节段，但实际引起症状的是相邻节段或其他部位。或者存在多节段问题，只处理了其中之一。

* **术中神经刺激或牵拉：** 手术操作本身可能对神经造成一定程度的暂时性刺激。

5. **术后早期并发症或变化：**

* **关键因素：**

* **神经根周围水肿和炎症反应：** 手术区域的创伤反应在术后早期（几周内）可能反而加重神经刺激症状。

* **血肿形成：** 手术部位形成的血肿可能对神经根产生新的压迫。

* **椎间盘再突出/复发：** 虽然微创手术（尤其是椎间孔镜）后复发率相对较低，但仍有可能发生同一节段或邻近节段新的突出。复发时间可早可晚。

* **感染：** 虽然少见，但椎间盘炎或手术部位深部感染会引起严重疼痛。

6. **术后中晚期并发症：**

* **关键因素：**

* **瘢痕组织粘连：** 手术区域愈合过程中形成的瘢痕组织可能包裹、粘连甚至压迫神经根（称为“瘢痕性神经根炎”）。这是术后远期（几个月后）疼痛复发的一个重要原因。

* **腰椎失稳：** 某些微创手术（如单纯髓核摘除）可能对腰椎稳定性影响较小，但如果术前就存在不稳因素，或手术破坏了过多结构（如关节突关节），术后可能出现或加重腰椎不稳，引起机械性腰痛。

* **邻近节段退变加速：** 手术改变了局部的生物力学，可能加速相邻椎间盘和关节的退变，产生新的疼痛源（但这通常在术后较长时间才出现）。

7. **术后康复不足或不当：**

* **关键因素：**

* **缺乏科学康复：** 没有进行系统、渐进的核心肌群（腰腹背肌）力量训练、柔韧性训练和神经松动术，导致脊柱稳定性不足，肌肉力量失衡，容易疲劳和疼痛。

* **康复过度/过早：** 过早进行剧烈活动、过度弯腰、负重或久坐，超过了手术部位愈合和神经耐受的能力，导致炎症反应加重或组织损伤。

* **姿势不良与生活习惯未改变：** 术后仍然保持引发腰痛的错误姿势和习惯（如久坐、不良坐姿、搬重物方式不对）。

8. **中枢敏化/慢性疼痛综合征：**

* **关键因素：** 长期的慢性疼痛会导致神经系统发生可塑性改变，痛觉通路被异常强化和放大（中枢敏化）。即使外周的问题（如神经压迫）已经解决，大脑和脊髓仍然持续产生或放大疼痛信号。这通常伴有焦虑、抑郁、睡眠障碍等心理社会因素。

9. **其他全身性疾病：**

* **关键因素：** 如纤维肌痛症、风湿免疫性疾病（如强直性脊柱炎）、糖尿病周围神经病变、血管性疾病等也可能引起腰腿痛，与腰椎手术无关或并存。

**你该怎么办？**

1. **与你的主刀医生深入沟通：** **这是最重要的一步！** 详细告知你当前的疼痛性质（锐痛、钝痛、烧灼痛？）、部位（腰痛、腿痛？具体哪里？）、程度（和术前比如何？）、诱发和缓解因素、伴随症状（麻木、无力、大小便异常？）。带上你术后复查的影像资料（MRI/CT）。

2. **进行术后复查评估：**

* **影像学检查：** 通常需要复查腰椎MRI（平扫+增强）和/或CT。这有助于判断：

* 减压是否充分？有无残留压迫？

* 神经根形态如何？有无水肿、粘连？

* 手术节段及邻近节段有无新的突出、不稳、感染迹象？

* 增强MRI有助于鉴别术后改变（水肿、肉芽组织）和复发突出/瘢痕粘连。

* **体格检查：** 医生会重新检查你的神经功能（肌力、感觉、反射）、活动度、压痛点等。

* **实验室检查：** 如有感染怀疑，需查血常规、C反应蛋白、血沉等。

3. **明确疼痛原因：** 结合症状、体征和影像学结果，医生会努力判断疼痛未缓解的具体原因（是神经恢复中？减压不彻底？新的问题？其他来源疼痛？瘢痕粘连？中枢敏化？）。

4. **制定后续治疗方案：** 根据找到的原因，治疗方案可能包括：

* **继续观察与保守治疗：** 如果判断是神经恢复期，可能需要更长时间的耐心等待，配合药物治疗（神经营养药、抗神经痛药物如加巴喷丁/普瑞巴林、短期消炎镇痛药）、物理治疗（理疗、专业康复训练）、生活方式调整。

* **介入性疼痛治疗：** 如硬膜外注射、神经根阻滞、小关节注射、骶髂关节注射等，用于诊断（明确疼痛源）和治疗（消炎镇痛）。

* **调整康复方案：** 在专业康复医师/物理治疗师指导下进行更个体化、科学的康复训练。

* **心理评估与干预：** 如果存在明显的焦虑、抑郁或中枢敏化，认知行为疗法、药物治疗等非常重要。

* **再次手术：** 只有在明确存在手术可解决的问题（如明确减压不彻底、复发突出、严重瘢痕粘连松解、腰椎不稳需融合）且保守治疗无效时，才会慎重考虑。再次手术需充分评估风险和获益。

**总结：**

腰椎微创手术后疼痛未完全缓解是一个复杂的问题。**神经恢复需要时间是最常见的原因，但必须排除其他可能性。** 请务必与你的主刀医生保持密切沟通，进行必要的复查评估，共同寻找疼痛持续的具体原因。不要灰心，很多情况下通过时间、合理的保守治疗和康复，症状会进一步改善。如果存在特定问题，也有相应的解决方案。耐心和积极的沟通配合是应对这种情况的关键。