PSP篇：从极端案例看肺脏的巨大代偿潜能，及罕见的“单个肺”状态/困境之意义与应对

老华头

如果事件本身足够惊人或者伟大，又何用妙笔生花？

——老华头手记其一

在本中心，你会见到你能想到和想象不到的任何病例，无论多么特殊或者极端——当然是就“大泡-气肿性”疾病而言。

——老华头手记其二

要点总结：

（一）令人惊诧的肺脏增生/代偿潜能

1.人的肺被认为是不能再生的器官，不仅在成体身上是这样，甚至幼体也是如此：当其被切掉一个肺叶或全肺，断不可能在原部位再长出新的肺叶或全肺。尽管如此，肺的代偿能力还是为人所津津乐道。但代偿是一个较模糊的概念，既可指既有组织、器官的超常功能发挥，也可能含有既有组织、器官代偿性增生之意，在幼年个体或尤其如此。

以笔者凡四十有年与肺打交道的经历，也还是第一次有机会，为肺在此极端案例上所显示出的巨大增生/代偿潜能而惊叹不已！——尽管我们无法确知此一惊人变化是增生所致，还是代偿使然——如果我们把增生定义为肺泡数量的增加所造成的肺容积增大，把代偿限定在同等数量肺泡之非气肿性容积变大，那么，在这个孩子身上所发生的变化，很可能是两种机制的共同结果——至于孰强孰弱，限于我们无法对患者的肺泡数量进行有效计数，因而不能给出量化上的区分。

2.从前后CT对照可知，患儿在术后两年内（7-9岁）即有显著的肺增大、代偿，在随后4年内（9-13岁）达到极致，最近两年（13-15岁）就几乎没有变化了。这样一种变化轨迹表明，在这个孩子身上，肺的增殖和代偿远在青春期之前就开始了，而到青春发动的早期阶段就已基本结束——这一事实似乎与我们的经验预期稍有出入：我们本来可能会以为这个高峰应与青春期重合；

3.令人困惑之处还有：他的一个肺，是如何绕过纵隔——而不是如通常同样条件下只是将纵隔推向一侧——跑到对侧胸腔里去的？从CT上看，右肺是通过前上纵隔跑到左侧胸腔里来的——但它是如何做到的？遗憾的是，即使在术中，我们也未能对此一探究竟：在左侧胸腔内，我们几乎完全看不到肺的踪影！

（二）其作为PSP病例及胸腔镜干预的特殊意义：

PSP或许是再平常不过的疾病之一，但只有一个肺的PSP应属少见了（一个肺的SSP患者要相对多见些）。而“只有一个肺，却变成几乎是两个肺”的PSP就非常罕见了——本案例对我们（内科）胸腔镜干预之全部独特性/困扰均缘此而生。

1.手术干预的必要性：其一，CT显示了明确的目标/“嫌犯”SPB，且其壁菲薄和凸出于肺表面，意味较高的复发风险；其次，在只有一个肺条件下，其SP复发风险理论上应高于“正常”（有两个肺的）患者；其三，SP复发的危害/后果也相对较严重，若发生张力性气胸，甚至可能危及生命；

2.手术干预的可接受性：

原创内科胸腔镜治疗SP技术（以经典“APC plus”为代表）之高度微创、简洁等方法学优势，提高了手术干预的可接受性，对此受限于单个肺的PSP患者尤是；

3.以我们的经验和技术独特性，“单个肺”并不构成麻醉和手术困扰；

4困扰只在如下几点：“只有单个肺，却几乎变成两个肺”，且SP主要出现在对侧胸腔条件下，便有：其一，其SP应算左侧还是右侧？其二，若行胸腔镜干预，应从哪一侧胸腔进镜？其三，我们在PSP胸腔镜干预中向所遵循的“精准对位”入路原则是否仍然有效：在开放胸腔（进镜）和不同通气状态下，其肺的形态及位置会发生怎样的改变？尤其是，他的“嫌犯大泡”，是否如其他PSP一样会老实呆在那里？

（三）胸腔镜下所见及处理:

手术几乎是未加犹豫地选择了左侧胸腔和按照“精准对位“原则进镜——此种作为表明，我们仍是不自觉地将其视同左侧SP；

1.胸腔镜下困惑及所见：

其一，胸腔镜下我们几乎找不到靶肺：在麻醉师反复“通气-停止通气”操作下，才弄清镜下随通气改变而“进-退”的实体是纵隔，而不是通常应该看到的靶肺；其二，在“内科胸腔镜加”技术加持下，通过轻推和抬起纵隔，才“幸运地”在其底部（背侧）窥到了露头的少量肺组织——后者似乎是与纵隔黏在一起的，所以才没有完全退回到对侧胸腔里去——，并在其下发现了与CT所示大相径庭的“一大堆”泡泡：除了形态奇特，几个“泡泡”（部分）似乎质地也大不同，有触之坚韧的囊性泡泡，也有灰白、薄壁，质地柔软的典型SPB！

2.胸腔镜下靶病变（SPB）处理：

对这“一堆”拖拖拉拉的泡泡，要高效、简洁和微创的处理，在现有胸腔镜下SPB处理技术中，应非“电圈套器+”莫属——文中视频已说明了一切，此处无需赘言！——与之相比，吻合器切除以其“大动干戈”而不宜首选，更不用说是在单个肺条件下；APC消融为主的方法则以其效能所限而力所不逮。

6.关于“电圈套器加”SPB处理技术：在SPB窄基底（狭颈）和限于一定大小（我们最大处理过直径达8cm的SPB）条件下，“电圈套器+”是一种高度微创、快捷和可靠的处理手段（由本中心首创，并做过多种形式的分享，包括各级学术会议讲课等），其在“BHDs”继发SP和PSP之胸腔镜干预中是经常用到和非常有用的技术——这两种疾病除了都经常会长窄基底的“泡泡”之外，其余肺组织几乎完好无损，也是其特别适宜圈套器处理的原因之一。

名词解释：

1.SP=自发性气胸

2.PSP=原发性自发性气胸

3.SSP=继发性自发性气胸

4.BHDs=BHD综合症

5.SPB=胸膜下肺大泡

6.“APC plus”=内科（硬质）胸腔镜介导氩等离子凝固术消融SPB等+局部敷胶

7.VATS=外科电视胸腔镜

8.“内科胸腔镜加”=在常规内科胸腔镜“绝对单孔”基础上，增加微切口进肺叶钳辅助，提高靶肺操控性的技术。——为笔者及团队原创内科胸腔镜升级技术；

9.“电圈套器加”=电圈套器切除SPB+基底处理技术

2025年6月6日第一次以“自发性气胸”（SP）入院。

初看CT，当然是左侧SP，并且看到了“嫌犯大泡”。

但仔细一看，不淡定了——再看一下病史：8年前即因肺（气道）肿瘤而行左肺全切了，也就是说，当时患儿只有7岁！

在只有一个（右）肺条件下，出现在左侧胸腔积气（仔细看右侧胸腔也有少许）为主的SP，是该算右侧、还是左侧，抑或双侧SP呢？

令人困惑之处还在于，他的一个肺，是如何越过/绕过纵隔——而不像通常同样条件下纵隔被完全推到一侧——跑到对侧胸腔里去的呢？

然而，在困惑之外，让人惊诧和赞叹不已的，却是籍此极端案例，肺脏所显示出的巨大再生和代偿潜能！——当然还有庆幸——为这个在如此年幼便罹此劫难，却终能如常人般跑、跳，打（蓝）球的孩子而庆幸不已！

在气胸和大泡之外，令人惊诧的肺代偿“奇观”：

令人惊诧的肺代偿“奇观”：

下面是2019年（手术是2017年做的，没有术后CT资料）与2023年CT对比：显示其右肺再生与代偿到彼时已基本完成，与2025年CT相比已变化不大。

横断位对比：

冠状位对比：

矢状位右侧和左侧胸腔对比：

从以上对照可以看出，患儿在术后两年（7-9岁）内的肺再生和代偿是显而易见的，而在随后的4年（9-13岁）达到极致，后面两年（13-15岁）就很少变化了。这种变化轨迹表明，在这个患儿身上，肺的再生和代偿远在青春期之前就开始了，到青春期的早起阶段就已基本结束了——这似乎与我们的预期稍有出入：我们本来会以为，这种再生和代偿的高峰应该与青春期重合。

尽管跟家长做了充分沟通，首先是手术干预的必要性：“嫌犯大泡”如此薄壁和凸出于肺表面，因此极易导致SP复发。再加只有一个肺，若一旦发生张力性气胸，危险就大了；其次是手术本身的微创性：借助同样条件下（其他PSP患者的）手术视频，让其了然手术是多么微创、简洁。患者家属接受了我们的建议，同意手术。但术前胸腔置管（猪尾管）中发生的小曲折（操作者没有按照指定位置，而是另选其认为更容易置入位置，导致置管失败），降低了患者家人的信任感，加之胸腔积气吸收较快（这正是PSP的疾病特点之一：很少表现为持续性SP），就决定这次先回去，如果后面再犯，就回来做进一步处理。

这不，出院不到10天（上次住院6月6日-6月10日）就回来了，气胸情况与此前如出一辙，气胸量也差不多——但是仔细看，还是有一个明显变化：CT所示唯一的“嫌犯大泡”的确变大了。

前后两次气胸情况如出一辙，气胸量也差不多——但是有一个变化很明显：唯一的那枚“嫌犯大泡”变的更大了，泡壁似乎更菲薄和更不完整。

前后两次气胸情况如出一辙，气胸量也差不多——但是有一个变化很明显：唯一的那枚“嫌犯大泡”变的更大了，泡壁似乎更菲薄和更不完整。

有一个变化很明显：唯一的那枚“嫌犯大泡”变的更大了，泡壁似乎更菲薄和更不完整。

这次家属手术意向很明确。但在术前讨论时，还是感觉上次跟家属谈话时，我们其实是有些低估了手术的复杂性/特殊性的：虽然我们注意并强调了患者只有一个肺的事实及其对手术的影响——对此我们应对有术，平素所遇到的“事实上的”一个肺的手术患者不要太多——，但对他“只有一个肺，却几乎变成两个肺”的事实及其影响则注意和强调的不够：如，究竟他是算右侧气胸，还是左侧气胸？手术究竟应该从哪侧胸腔进镜，以及进镜位置选择/确定，是否仍遵循在PSP中一以贯之的“精准对位”原则？进镜后，肺的位置和状态会发生哪些改变？尤其是，他的目标大泡，是否如其他PSP患者一样老实呆在那里等着我们？如果进镜后找不到目标大泡怎么办？

事实上，我们是几乎没有犹豫地选择了左侧胸腔进镜，并且仍遵循“精准对位“的入路选择/确定原则——这表明，在下意识中我们还是把它当左侧气胸对待的。

然而进镜后的第一个困扰却是，无法区分被推到镜下的是肺还是纵隔，在麻醉师反复通气-停止通气的操作下，才好不容易确定摆在面前的其实是移位的纵隔，而根本见不到肺在哪里！

但幸运的是，在轻推、挑起纵隔时（拜“内科胸腔镜加”之功），在纵隔底部（背侧）露出了一点肺组织——这片肺组织与纵隔似乎是黏在一起的，所有才没有完全缩回对侧胸腔里去，钳子捉住和提起它，就看到了令人难以置信的一幕：

跳动的是纵隔，底下有一点肺组织露出，提起来，就看到了底下这一大“嘟噜”泡泡：在欣喜和惊诧之余，你完全无法将它们与CT所示的那个“嫌犯大泡”对应起来！

形态奇特和质地各异的一堆泡泡，有触之坚韧的囊实性泡泡，也有灰白、薄壁，质地柔软的典型SPB：

面对这一“堆”拖拖拉拉的泡泡，目前胸腔镜下的两套大泡性病变处理技术——吻合器切除和消融方法，尤以APC消融为最——前者意味着“大动干戈”，后者则力所不逮（超出其效能范围），——在窄基底条件下，电圈套器恰成最佳选择/匹配！

这么大的一堆泡泡，是在阅读术前CT时怎么都想不到的：

切下来也是形态奇特和质地各异，有触之坚韧的囊实性泡泡，也有灰白、薄壁，质地柔软的典型SPB：

术前-术后48小时CT对照。

术中、包括术后一切顺利，术后几天就出院了。

附7年前做的只有一个肺的慢阻肺继发张力性气胸病例。

患者只有40岁，因右肺癌做了右肺全切。慢阻肺、肺气肿继发SP——且其张力性气胸如此夸张，胸腔置入4根粗大引流管加持续负压吸引，都无法有效缓解其呼吸困难和皮下气肿——对于这样的患者，麻醉师肯定不麻，是经过一番“斗争”的，才好不容易——非常不容易地——争取到麻醉师的配合和手术机会，如此才救了这个患者！

像这样的只有一个肺的案例，与本文分享的单个肺的孩子还是有很大差别的。

胸腔镜下表现：胸膜下肺大泡。

胸腔镜下表现：巨大脏层胸膜裂口：