肾功能不全患者的药物治疗和预防

刘跃林

人体内主要排泄器官是肾脏，肾脏最主要功能是将水、内源性物质和毒物以尿液的形式排出体外。尿液的生成过程包括肾小球滤过、肾小管和集合管重吸收及分泌。

肾功能不全指肾脏排泄代谢废物、调节水、电解质等功能受损。它是肾功能减退的总称，根据病程分类为急性肾功能不全和慢性肾功能不全。

急性肾功能不全（急性肾损伤，AKI): 由短期内肾功能急剧下降引起，表现为血肌酐快速升高或尿量减少，可能通过治疗恢复。

慢性肾功能不全(慢性肾脏病，CKD)：肾功能缓慢减退，可能稳定或进展，需长期管理。慢性肾功能不全主要表现为肾小球滤过功能呈进行性不可逆转减退。肾小球滤过率（GFR)是定量评价肾功能的金标准，肾功能正常者GFR不应低于90ml/min。

慢性肾功能衰竭（CRF)属于慢性肾功能不全的终末期（5期），是各种慢性肾脏疾病长期发展后的必然结果。此时肾小球滤过率（GFR）通常＜15ml/min，肾脏已无法维持基本生理功能，需依赖替代治疗（如透析或肾移植）。

一、怎么判断患者肾功能不全？

1、血生化：血肌酐（Scr)、尿素氮（BUN)。Scr增高，提示患者可能有肾损害。Scr和BUN两者同时升高，患者的肾功能已经受到严重的损害。

2、尿常规：看是否有尿蛋白，如果有尿蛋白，尿中泡沫会增多，放置久了也不消失。看是否存在红细胞，有没有血尿。有的患者自己发现肉眼血尿或茶色尿，发现尿的颜色变化，检查后发现是肾功能的问题。

3、有的患者早上起来发现腿肿了或眼皮肿了，经查可能是肾功能的问题。

4、即使老年人或低体重者测得的血肌酐正常，但要计算血肌酐清除率，也可能是轻度肾功能不全患者，这些患者在日常的药物治疗、生活营养方面都是要注意的。

5、肾病检查项目除了尿常规、肾功能，还有泌尿影像学、肾活检等。

二、肾功能不全的分期 （一）、慢性肾功能不全分期

根据KDIGO指南分为5期：

1期（GFR≥90）：肾损伤但功能正常

2期（GFR 60-89）：肾功能轻度下降

3期（GFR 30-59）：肾功能中度下降

4期（GFR 15-29）：肾功能重度下降

5期（GFR＜15）：肾衰竭

如果年龄超过65岁或70岁以上的老年人，可能会处在1期，这是器官正常的老化过程，不要担心，随着年龄的增加，GFR一定是下降，年龄高的人GFR都会处在1期或2期状态，1期和2期都是轻度的肾功能不全，如果没有症状，临床上不需要用药物来干预。3期和4期已经肾衰，要进行药物治疗。5期已经肾衰竭，到了透析状态，这时肾脏基本没有功能了。慢性肾功能不全的分期，1期到5期是逐渐加重的。

（二）、慢性肾功能衰竭的界定

特指慢性肾脏病5期（CKD5期），即终末期肾病（ESRD），需启动替代治疗。

三、临床表现 （一）肾功能不全早期阶段

症状较轻：可能表现为疲劳乏力、夜尿增多、水肿、食欲减退、轻度贫血或血压升高。

实验室指标：血肌酐轻度升高，GFR在30-60ml/min（慢性肾脏病3期）。

（二）、慢性肾功能衰竭阶段

典型症状：严重水肿、皮肤瘙痒、食欲减退、呼吸困难（尿毒症肺）、神经系统异常（如意识模糊）。

实验室指标：血肌酐显著升高（＞707μmol/L），GFR＜15ml/min，常伴高钾血症、代谢性酸中毒等危及生命的并发症。

四、肾功能不全患者最常见的的三类感染

慢性肾功能不全（CKD)患者感染风险是正常人的3-4倍，防治感染可有效减少CKD肾功能急剧恶化的风险，延缓CKD进程。平时应该注意预防上呼吸道和泌尿道等部位的各种感染。

1、最常见的是呼吸道感染。肾病患者由于免疫功能和肾功能下降，容易受到细菌和病毒感染，有时普通感冒可引起呼吸道感染，最后发展为重症肺炎。

2、泌尿道感染较常见。由于尿液在肾脏中储存时间过长，容易引起细菌感染，引起尿道炎、膀胱炎等尿路感染，出现尿频、尿急、尿痛等症状。

3、皮肤病感染也较常见。肾功能不全会导致皮肤出现各种异常变化，如皮肤干燥瘙痒、肤色改变、瘀斑等，这些症状与毒素堆积、代谢紊乱、贫血等因素密切相关，需要结合医学检查明确病因并及时干预。

五、肾功能不全患者用药原则

1、明确疾病的诊断和治疗目标，不用没有治疗目的的药物。

2、忌用肾脏毒性较大的药物，如氨基苷类抗生素、非甾体类抗炎药等

3、注意药物相互作用，特别是避免与有肾毒性的药物合用。

4、肾功能不全而肝功能正常者，可选双通道排泄的药物。

5、必要时进行血药浓度监测，设计个性化给药方案。

6、定期检查肾功能，依据肾小球滤过率和肌酐清除率，及时调整治疗方案和药物剂量。

六、肾功能不全患者的药物治疗和药学监护

肾功能不全患者缺少特异性的治疗药物，需要综合治疗。慢性肾功能不全的治疗主要是控制原发病，纠正并发症，增加肠道排毒，延缓肾病发展。慢性肾功能衰竭的治疗主要是替代治疗，对症处理。

（一）、降压药物的应用

高血压本身会累及肾脏，肾脏疾病也会造成高血压，60%的肾病患者合并肾性高血压，需要降压治疗，降压治疗有保护肾脏的作用。肾性高血压属于难治性高血压，肾病患者合并高血压，其血管极度的硬化，比普通患者的血压难控制，降压目前比正常人要低一些，普通人的降压目标为140/90，肾病患者的降压目标为130/80。如果24h尿蛋白定量大于1g，肾病患者的收缩压应该控制在125以内，这样可以延缓肾衰的进展。

肾病患者高血压的治疗原则：首先要降压达标；其次是平稳降压；再次要对高血压患者进行综合干预管理。

肾病患者降压首选ACEI、ARB，它即降压又降低蛋白尿，改善肾脏疾病的远期愈后。ACEI、ARB都有高血钾，肌酐上升等不良反应。当GFR小于30，重度的肾功能不全患者禁用ACEI、ARB。

肾病患者的肾功能显著受损GFR小于30，或有大量蛋白尿，降压药物宜首选CCB(氨氯地平）。氨氯地平主要在肝脏代谢，有护肾作用。

总之，肾损伤会升高血压，高血压也会导致肾损伤，这是一个恶性循环，肾病患者和高血压患者都必须控制好血压。

（二）、抗菌药物的应用

诱发肾功能不全加重的常见因素是感染，如有细菌感染就要应用到抗菌药物，建议肾功能不全患者应用头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星等抗菌药物，因为这些药物代谢排泄主要经过肝脏，对肾脏的影响较小，肾功能不全患者无需调整药物剂量。

氟喹诺酮类抗菌药物中莫西沙星、左氧氟沙星在临床应用较多，它们最大的区别是排泄不一样，左氧氟沙星主要是肾脏排泄，如果该病人是肾脏疾病患者，一定要调整剂量。莫西沙星的排泄是肝肾双通道，肾脏排泄比例小于50%，如肾脏疾病患者选用氟喹诺酮类抗菌药物，应该选用莫西沙星，它对肾脏影响小，对肝脏损害较大。

（三）、水肿治疗

肾脏疾病患者很多情况下，伴随水肿，有的也有心衰，容量负荷过重，这种情况可以选择呋塞米。但需要监测电解质，防止低钾、低钠。

如果肾功能不全患者没有水肿，一般情况不使用利尿剂，包括肾性高血压，没有水肿也不考虑使用利尿剂，利尿剂的使用会打乱电解质的平衡。

如果血浆蛋白（白蛋白）为30g/L以上，肾性水肿可以缓解，免疫力也会提升。

（四）、治疗高钾血症

慢性肾功能不全患者突发抽搐、意识丧失、心脏骤停而死亡，其死亡原因可能是高钾血症。高血钾症是肾病患者常见并发症，尤其高发于肾衰竭患者。肾病患者血钾升高，可以应用呋塞米降血钾，短期应用。

血钾过高或过低都会出现人体不舒服，应该注意营养均衡，定期测量电解质水平，保持血钾在5.5mmol/l以下。

（五）、治疗贫血

贫血的表现有乏力、注意力不集中、脸色苍白等。肾性贫血的主要原因是促红细胞生成素缺乏，红细胞生成减少。促红细胞生成素能促进造血物质的吸收、合成及利用，并具有刺激骨髓及脾脏造血的作用。应用促红细胞生成素需定期监测血红蛋白水平。

肾性贫血常用重组人促红细胞生成素，应用重组人促红细胞生成素时，老年人一定要注意体重和剂量，通常一周两次，每次3000-3500单位，体重轻的应减量。

对传统促红细胞生成素治疗不耐受或效果不佳者，可以使用罗沙司他胶囊。罗沙司他胶囊是一种用于治疗慢性肾病相关贫血的口服药物，其核心作用机制为抑制低氧诱导因子脯氨酰羟化酶（HIF-PH），促进内源性促红细胞生成素生成，并改善铁代谢和缺氧状态，从而纠正贫血。它适用于透析和非透析慢性肾病患者。

肾性贫血是慢性肾功能不全的常见并发症，肾病患者应该及时纠正贫血，保持血红蛋白高于100g/l，但不超过130g/l。

（六）、治疗钙磷失调

肾功能不全导致的钙磷代谢紊乱是由于肾脏排泄和调节能力下降，引发高磷血症、低钙血症及继发性甲状旁腺功能亢进（甲旁亢），严重时可导致血管钙化、骨病等并发症。需通过药物、饮食调整及透析管理，维持钙磷平衡。

高磷血症可表现为皮肤瘙痒、关节疼痛、软组织钙化（如眼角膜、血管）。肾病患者应该低磷饮食，限制肉类、奶制品、加工食品等高磷食物。也是可使用磷结合剂治疗。保持血磷不高于1.3mmol/l，避免高磷血症。

低钙血症可表现为手足抽搐、肌肉痉挛、心律失常。纠正低钙血症可补充钙剂，如碳酸钙、醋酸钙（需监测血钙水平），服用活性维生素D，如骨化三醇或帕立骨化醇，促进肠道钙吸收。

（七）、纠正酸中毒

电解质中二氧化碳的正常值22-29，如果高于29，代表体内是一个偏碱性的水平，低于22是一个偏酸性水平。因为酸性物质也需要肾脏进行排泄，所以当肾功能不全的时候，这个指标就偏低，身体处于酸性状态。

当肾病患者的二氧化碳值小于22时，应口服碳酸氢钠片等碱制剂，根据电解质中二氧化碳的含量调整碳酸氢钠的用量，使其浓度维持在正常水平。定期复查血气分析，如果严重酸中毒应该静脉补碱。仍不能纠正的严重代谢性酸中毒，可透析治疗。

（八）、肠道排毒

肾功能不全使毒素（代谢产物）在血液中堆积，可导致症状为食欲减退、恶心，皮肤瘙痒，睡眠困难等问题。人体的代谢产物大部分从尿液中排泄，小部分从肠道排泄，我们要充分利用肠道的排毒功能，促进毒素的排出。

肾功能不全患者可应用东部战区总医院自制制剂“保肾片”，口服一次1片，一日3次，保持每天2-3次的软大便，达到肠道排毒作用，保肾片的用量根据每天大便次数不同进行调整。保肾片的主要成分是中药大黄，我自制加工大黄产品，达不到这样的排毒效果。也可应用尿毒清、药用碳片及中药灌肠等肠道清毒制剂。

（九）、控制体重

超重和肥胖会升高尿蛋白，使肾小逐步发生硬化。减重对肥胖的肾病患者非常关键，建议肥胖患者，应该控制饮食，适当锻练，维持正常的体重。

肥胖是肾病发生发展的重要因素，肾功能不全患者控制体重标准为：BMI（体重指数）小于24kg/m²；腰围：男性小于90cm，女性小于85cm。

BMI在18.5～23.9之间属于正常，24～27.9属于体重超重，28以上属于肥胖，BMI在30以上属于高度肥胖。

（十）、营养治疗

肾功能不全患者营养治疗，既要限制蛋白总量的摄取，又要避免营养不良，需要进食优质蛋白。一般在低蛋白饮食的基础上合并应用复方α-酮酸片。

复方α-酮酸片含有钙剂，对于已经发生高钙血症，或可能出现高钙血症者，应该减少VD和其他含钙药物的摄入。

肾病患者每日的食盐的摄入量应该控制在6克以内，才能不给血压、尿蛋白和水肿添乱，如果水肿严重，盐摄入量应该控制在3克以内。

总之，肾病患者要食用优质蛋白，饮食一定要低盐、低脂、低糖、低嘌呤，这样才能控制血压、血糖、血脂和血尿酸的水平。

肾病患者忌辛辣，应该滴酒不沾，以免肝肾受损。同时要避免身体营养过剩，保持身体正常的代谢水平。

七、肾功能不全的预防

三级预防是肾功能不全患者治疗的重要策略，旨在延缓肾功能恶化，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。

1、一级预防，又称早期预防。对己有的肾脏疾病或可能引发慢性肾功能衰竭的原发病因如慢性肾炎、肾盂肾炎、糖尿病、高血压等，进行早期普查和及时有效的治疗，以预防可能发展为慢性肾功能不全。

2、二级预防。即防止慢性肾衰竭持续进展和突然加重，对慢性肾衰竭患者，积极纠正脂质代谢紊乱，进食优质蛋白，控制高血压。避免加剧因素，如避风寒、避免感染等。同时注意合理饮食和休息，以有效阻止病情进展，促进病情恢复。

3、三级预防。它是对进入终末期肾功能衰竭的患者积极治疗，以防危及生命的并发症发生，如高钾血症、心力衰竭、严重代谢性酸中毒等，以延长患者的生存期。

所有肾病患者至少需每3个月就诊一次，就诊时必须询问病史和体检，同时做必要的实验室检查，如血常规、尿常规、血尿素氮、肌酐浓度以及电解质等，根据病情积极对症处理。

肾脏是维持内环境稳定的器官，当肾脏出现问题，会引起全身系统的疾病，影响到所有的器官如肾性高血压、肾性糖尿病、肾性高血脂、肾性贫血等，如前期不很好的治疗，控制疾病的发展，最终结局只能血透，这时人体的肾脏完全失去功能了。人体的所有废物的代谢排泄，只能通过透析机器完成，病人必须每周定期进行透析。透析对患者的生活质量有很大的影响，长期透析也会产生并发症。希望肾功能不全患者不要走到肾衰的阶段，尽早做好以上的预防工作，控制疾病的发展。

参考文献：省略 作者简介：作者已经退休，退休前任职于江苏省某三级甲等中医医院，主任药师，临床药师。从事医院药学工作四十多年，在国内核心学术期刊、国家级学术期刊发表论文五十多篇。 温馨提示：本文内容仅供参考