中医《伤寒悬解》阳明病——阳亢伤阴

经史子集典藏书馆

阳明二十八：得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下硬。至四五日，虽能食，与小承气汤，少少与，微和之，令小 安。至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利， 屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。
得病二三日，脉弱而无太阳、少阳表证，乃烦躁而心下硬满，是非少阳之证，而实阳明之证也。盖胆胃之经，自头走足， 悉由胃口下行，少阳病则以甲木而迫戊土，阳明病则以戊土而遏甲木，经气不降，痞结胃口，皆有心下硬满之证。而此则无少 阳表证，而见烦躁，故定属阳明，而不关少阳也。至四五日，虽犹能食，然腑邪已成，可以小承气汤，少少与和之，令其烦躁 少安。至六日，邪实之时，与承气汤一升以利之，则腑热泄矣。若不大便六七日，计期可下，而小便少者，则大便必不硬。便 硬肠结，胃热不得下泄，浊气熏冲，必不能食。此证虽不能食，然胃非干燥，其大便初头结硬，阻浊气下泄之路，故不能食， 其后必是稀溏，未至结硬，而遽攻之，必成溏泄。须小便利后，津亡土燥，屎定全硬，乃可攻之，宜大承气汤也。
1 是阳明病二三日，脉弱，是阳明腑病，而未见实大之脉。提纲已经说明无太阳表证，少阳柴胡证。烦燥，此是 土燥伤津之证。胃腑病而不降，则胆木痞结，则心下硬。盖胆胃之经，自头走足，悉由胃口下行，少阳病则以 甲木贼克戊土，阳明病则以戊土壅遏，甲木经气不降，痞结胃口，皆有心下硬满之证。而此则无少阳表证之寒 热，而见烦躁，故定属阳明，而不关少阳也。
此心下痞者，为阳明病者，此是结构性理论，胆胃互遏之理。如同五苓散证，心下痞，水停心下之理。以其 脉弱，而非脉弦，又重申无柴胡表证寒热，以其烦燥，为阳明腑病也。证，故师解实为阳明之证也。
至四五日，虽能食，然腑热已成，可以小承气汤，少少与之，轻下胃热，令其烦燥少安，此是微和之义。至 六日，是复过阳明之经，阳明当令，所以阳盛邪实之时，与大承气一升以利之，则腑热泄矣。

若不大便六七日，是复过阳明之经，阳时当令，阳盛邪实，按日期是可以攻下，而小便少者，则大便必不全硬，只 是初头硬，而后必溏。便硬肠结，胃热不得下泄，浊气熏冲，必不能食。
小便少者，只是初头硬，攻之必溏，须小便利，则知屎硬已定，乃可攻之，宜大承气汤。
2 本条提纲很绕的一个问题，就是阳明病能不能食，回答是能，胃热则消谷善饥也。又有变象，若屎硬肠结，则浊气上 冲，又不能食。还有胆胃互遏，心下痞硬，不欲食。
阳明五十一， 阳明病，若能食，名中风，不能食，名中寒。
反着理解就行，中风为太阳伤外寒，阳明之阳盛。中寒为伤少阴内寒，脾胃虚寒不食也。
3 本条提纲，是阳明腑实病的变证，在变证的基础上，又出现变证。在变证的基础上教辨证。所以很难理解。重 点结构，此是阳明病二三日，无前面的太阳表病，无二三日后的少阳病，以阳明病之脉弱，而非阳明病之脉大， 可以轻下小和之。阳明六日，复过阳明之经。以小便而辨大便，是否可以攻下。
阳明二十九 ： 阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与 小承气汤，汤入腹中，转 矢 气者，此有燥屎，乃可攻之，若不转 矢 气，此但初头硬，后必溏，攻之必胀满不能食也。欲饮水 者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气和之。不转 矢 气者，慎不可攻也。
燥屎阻碍，滞气之郁遏者多，小承气泻其壅滞，隧道略通，故转 矢 秽气，此当以大承气攻之。若不转 矢 气，则胃无燥 屎，攻之败其中气，必胀满不能食也。与水则哕，亦不能饮，虽其后阳回发热，大便坚矣，而粪必少也。以其不能食，故亦止 可以小承气汤和之，不可攻也。
1 阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。潮热者，是阳明腑实之外证。至于大便硬， 问问患者就知道了。
若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，投石问路。汤入腹中，转矢气者，有燥屎，乃可攻之， 或不转矢气，此但初头硬，后必溏，此不可攻之。攻之必胀满不能食也。
便溏误攻，则阳明阳盛之未实，而变阳明之腑虚。胀满不能食，欲饮水者，与水则哕，也不能饮，虽其后阳 回发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤，轻下和之。
最后一句，又在重申，不转矢气者，慎不可攻也。 阳明三十 ： 阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气一升，腹中转 矢 气，更服一升，若不转 矢 气，勿 更与之。明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。
脉滑而疾者，血热而阳旺也。脉反微涩者，血寒而阳虚也。
1 阳明病，谵语，发潮热，此是阳明腑实也。脉滑而疾者，是血热而阳旺也。阳盛于阳明，阳明病阳实，亢热伤 营阴也。脉滑而疾者，滑为阳气之盛极，疾者，一息七八至，或十至以上，此是数脉之极也，动数失度，则见疾 数之脉。阳明腑实，则用大承气汤，阳亢伤阴，阴阳俱伤，中气伤败，不敢用大承气，故用小承汤。因与小承汤 一升，腹中转矢气者，再服一升，若不转矢气，勿更与之。明日不大便，脉反微涩者，此为血伤阳亢之热，而瘀

结亡阴也。阴伤热瘀，阳也离决，故脉反微涩也。阳亢而阴伤，孤阴独阳，俱为死阴死阳，故阴阳两伤，而为血 寒而阳虚也，故为难治，不可更与承气汤也。
若腹中转矢气者，再服一升，或有生机。阳回之后，用抵当汤，下其营伤之瘀血。
阳明病，不大便，脉当实大滑数也。而反微涩者，阴伤而阳离也。故为里虚，阴阳俱伤，血寒而阳虚也。
2 阳明之阳实，血热而阳旺也。阳亢伤阴，则变为血寒而阳虚也。阳明之阳实，变为阳明之阳亡。对比初头硬而 后溏下早，阳明病阳热，因于湿旺下早，变为阳明之阳虚，胀满不食，饮水则吐。
重点就是脉滑而疾，病机不同，阳热盛极，必伤营阴。阴竭阳亡，则成生死之分途。阴阳两伤，微存之中 气，若用大承气，泻其实而败其中，互为犄解，故用小承气，也只能一升，投石入水，以探其中气。
3 本案阳亢伤阴，用小承气汤，也是投石问路。阳亢伤阴，阴伤则阳孤，孤阴独阳，俱是死阴死阳。阴阳之要， 阴平阳秘也。阴伤成瘀而亡败，则阳气失藏而离决，阴阳分崩，阴阳离析也。
论：阳亢伤阴，不敢用大承气了。阳亢伤阴，而成阴阳两仪之两极也。或阴伤太极，阳也成极，阴阳两极之太 极。
太极者，从厥阴，阴极而阳生也。从阳明，阳亢而伤阴，阴伤成极，则阴阳两仪，两极而离决。