SP/GEB/肺减容篇：“泡包肺”模式之再认识——其生成机制、分型及干预对策

老华头

要点总结：

1.“泡包肺”概念提出、分类尝试及现象学描述：

在各种原因（疾病）所致SP中，以胸膜下肺大泡数量论，BHD综合症，或者还有LAM（后两者实为囊肿，cyst）称的上登峰造极了，其胸腔镜下“泡泡”达数十、上百枚者甚为常见——然而，即使这些极端类型，与今天要讲的核心病例相比，也难免相形见绌。

在不久前的文章中，笔者首次使用了“泡包肺”的概念来指称“大泡-气肿性病变”的一种常见类型/模式。在今天的讨论中，基于现象学描述，我们进而提出了其CT和胸腔镜下的分型/分类尝试：依据SPB大小、数量及分布特点，可初步将其分为两种类型——“细小型”和“粗大型”，前者其“大泡-气肿层”较薄，“颗粒”/分隔较细密，在HRCT上如同排列紧密的玉米🌽，故可称之为“玉米征”，其分布范围重者几可遍及整个肺叶、甚至大部分肺表面（叶间胸膜下似较少累及），其SPB数量可多至难以计数，在胸腔镜下则为“密集恐惧症”者所不能直视的成片/大片密集分布的泡泡，其大小或有不等，或相对一致；“粗大型”其“大泡-气肿层”较厚，SPB大小及分布均等程度或低于“细小型”。就其对SP的“贡献度”而言，二者可能差别不大，但若论对肺功能和/或生活质量的影响，则“粗大型”应远甚于“细密型”，故其减容治疗价值也相对更大；

2.生成机制：无论是否与SP有关，胸膜下肺大泡（SPB）的形成机制，至少就慢阻肺（PSP与之有最高度的类似）而言，实际上与巨型肺大泡（GEB）并无根本不同——笔者曾多次讲过的“几乎所有GEB都发生于肺表面”这句话，在较低程度上也适用于非GEB型肺大泡。“远端气道炎症”理论（DAI）对肺大泡的形成提供了主要解释，尤其是始动机制解释，接下来则可能是“活瓣”机制开始扮演重要、甚至主要角色——无论如何，如果没有“活瓣机制”的参与，在所谈疾病中，即使业已形成的大泡也难以维持其存在，更不用说后续增大了。然而，“DAI”只解释了肺大泡好发于远端气道以远，却不必是肺表面，如肺小叶周边。要对此给出充分解释，还涉及另一机制，或可称之为“最小阻力/最大便利机制”，即大泡更易在阻力最小的区域/条件下生成——只有靠近胸膜腔的肺周边，才提供了这样的力学和空间便利：既无邻近肺组织的制肘、羁绊，又近水楼台，极易为胸膜腔的“负压陷阱”所俘获——对GEB的生成而言，这种力学和空间便利尤不可缺，如换作肺内，要成就如此之巨的泡泡，其所要克服的限制和阻力应是难以想象的！

4.治疗对策：

在现有，包括本中心业已演进出的策略集或“工具箱”中，两种病变类型所适宜的处理方法或有所不同：对于“细小型”，消融为主的方法（如“APC plus”或“APC plus+”）可胜任，且属优选级——对此等病变，APC之“地毯式”消融相当减压，而创面敷胶，尤其是“混合涂层”之密封效果也较为可靠。但如果把现用医用胶（硬胶）替换为同等或更强效能的软胶，则在保证或优化密封可靠性前提下，对术后肺复张影响更小，安全性更高——这也是本中心正在解决的问题之一。与APC“地毯式”消融为主的方法相比，吻合器切除为主的方法对“细小型”或不适宜，或为不得已之选：对如此广泛且表浅的病变，你不可能在大面积应切尽切之后而仍能若无其事！

对“粗大型”，“分线式切缘布局”下的吻合器切除似应为优选：与“细小型”相比，“粗大型”除了其“大泡-气肿层”更厚之外，其SPB大小及分布也相对更不均匀/均等——这是可以理解的，即当SPB大小越过某个平衡点，就容易向着“大的越大，小的越小”的趋势发展，再向前一步，就是GEB的形成了。正是“粗大型”的此一特征，让吻合器更易找到“下手之处（重点靶区），而靶区之间的过渡——通常散在或充斥较小的泡泡——也为消融为主的方法留出用武之地。相较吻合器切除，APC 为主的方法受限于其作用深度或效能而难当此任，或较为勉强，如“粗大型”模式举例1所示，虽然“地毯式消融”也较好实现了治疗目标，然重点靶病变消融不彻底（较大的SPB遗留残腔）常难以避免，且易发生术后漏气。

4.解释：

其一，在前面的讨论中，有一个悬而未决的问题：究竟“大泡-气肿层”覆盖给定肺叶或全肺表面多少占比，才称的上“泡包肺”病变类型/模式？——这个问题还在思考中，后面依据更多的观察和总结，应可给出一个初步的定义/标准；

其二，还有一个需要面对的问题：“细小型”和“粗大型”的确切分界究竟在哪里？要对此作出回答，需要结合我们的分类的目的——任何科学分类，都不外乎两种考量：或为便于理论研究/表述，或着眼于实践。我们此处的人为分类显然是出于实践目的，确切地说，是服务于胸腔镜下的SPB处理。在现有两套技术体系/方法——“切除式”对“消融式”——中，凡能为（APC）消融效能所及和满意处理的，即可视为“细小型”。以现有APC设备效能而论，笔者团队基于长期实践所初步设定的标准是SPB直径小于等于3cm——此一直径主要是指其深度（纵深径），在水平直径事实上是可以适当放宽的，如更大水平径的表浅SPB，其意义与连成片的较小SPB大致相同，均可为APC所满意和高效地消融。

其三，那有没有居间或二者混合存在的类型呢？回答当然是可以有！事实上，在“粗大型”之粗大SPB/SPB群之间，很少不间插、充斥较小SPB/SPB群，因此在“粗大型”之“大泡-气肿层”处理中，切除式方法辅以消融式方法几乎是规律而非例外。同样，在“细小型”中，间插某些粗大SPB/SPB群和需吻合器纾困场景当也时或见之。

名词解释：

1.SP=自发性气胸

2.PSP=原发性自发性气胸

3.BHDs=BHD综合症

4.LAM=肺淋巴管平滑肌瘤病

5.SPB=胸膜下肺大泡

6.“APC plus”=内科（硬质）胸腔镜介导氩等离子凝固术消融SPB等+局部敷胶

7.“APC plus“+””=内科（硬质）胸腔镜介导氩等离子凝固术消融SPB等+“混合涂层”创面局部覆盖

本篇核心病例：慢阻肺继发SP：

胸部CT上患侧大部分肺表面都为“大泡-气肿层”所包裹，中心肺质量尚好，或与“皮层”肺质量判然有别：

同一患者，上下肺均可见到“细小型泡包肺”模式之“玉米征”：

不同扫描体位对比：仰卧位对健侧卧位。

不同扫描体位对比：患侧卧位对健侧卧位。

胸腔镜下表现：若干片“大泡阵列”中的一片：

视频显示了在肺萎陷状态下一片密集的SPB，和在麻醉师鼓肺条件下，部分SPB逐步膨起的过程及状态。

如果说，在各种原因所致SP中，以“大泡”数量论，BHD综合症，或者还有LAM（后两者实为囊肿，cyst）堪称登峰造极者——常达数十、上百枚，然而，即使这些极端类型，与今天要讲的核心病例相比，也难免相形见绌。

在不久前的文章中，笔者首次使用了“泡包肺”的概念来指称“大泡-气肿性病变”的一种常见类型/模式。在今天的讨论中，基于现象学描述，我们进而提出了其CT和胸腔镜下的分型/分类尝试：依据SPB大小、数量及分布特点，可初步将其分为两种类型——“细小型”和“粗大型”，前者其“大泡-气肿层”较薄，“颗粒”/分隔细密，在HRCT上如同紧密排列的玉米🌽，故可称之为“玉米征”，重者几乎可遍及整个肺表面（叶间胸膜下较少受累及），其SPB数量可达数十、上百，乃至数百枚，在胸腔镜下则为“密集恐惧症”者所不能直视的成片密集排列的泡泡，或都大小不等，或相对一致；粗大者笔者在之前的文章中讨论过，其“大泡-气肿层”较厚，均匀程度可能低于“细小型”，其对SP的“贡献度”可能与“细密型”差别不大，但对患者肺功能和/或生活质量的影响可能远大于“细密型”，故其相对更具有减容治疗价值。

在治疗方法上，二者也是有区别的：在本中心业已演进出的策略集或“工具箱”中，前者“APC plus”或“APC plus+”可胜任，且属优选级——对此类病变，APC“地毯式”消融相当减压，敷胶或“混合涂层”后的密封可靠性也令人满意——当然，如把目前所用医用胶（硬胶）替换为同等或更强效能的软胶，则在保证或优化密封可靠性前提下，对术后肺复张影响更小，安全性更高——这也是本中心目前正在着手做的工作之一。与之相比，外科标准方法（吻合器切除）或不适宜，或为不得已之选——如此广泛且表浅的病变，为吻合器所不能为：你不可能把大面积，甚至是大部分的肺表面都尽行切除而若无其事！——对“粗大型泡包肺”模式，吻合器条件下的“分线式切缘布局”则应为优选：与“细小型”相比，“粗大型”除了其“大泡-气肿层”更厚之外，其SPB大小及分布相对更不均匀/均等——这是可以理解的，即SPB大小一旦越过某个临界点或平衡点，就容易向着“大的越大，小的越小”的趋势发展，再向前一步，就是巨型肺大泡的形成了——“粗大型”的此一特征，让吻合器更易找到“下手之处（重点靶区），而靶区之间较小的泡泡，也为“APC plus”或“APC plus+”留出用武之地。——与“分线式”吻合器切除相比，APC 为主的方法受限于其作用深度或效能而难当此任，或较为勉强，如后面“粗大型”模式举例1所示，虽然“地毯式消融”基本实现了治疗目标，靶病变消融不彻底（较大SPB遗留残腔）也是显而易见的，且易出现术后漏气。

“地毯式消融”示例：

术前-术后48小时CT对照：除了肺尖部黏连限制区域略有残留外，目标SPB或“大泡-气肿层”消除满意，肺充分复张，且术后不漏气。另右下肺炎症及少量胸腔积液。

附“粗大型泡包肺”模式举例1-4。

病例1:“粗大型”泡包肺模式通常其SPB大小及分布较“细小型”更不均匀：

“APC plus”和“APC plus+”虽也实现了“地毯式消融”的目标，但可以看到目标SPB无法被彻底消融（消融后SPB仍留有残腔）：

“粗大型泡包肺”模式举例2:

“粗大型”模式通常其SPB大小及分布较“细小型”更不均匀：

“分线式”切除为主的方法（也包括了大量“APC plus”及“APC plus+”方法联合应用）对“粗大型”，消除“大泡-气肿层”效果较“地毯式”消融要更为满意：

“粗大型泡包肺”模式举例3：

（同一患者，不同CT扫描层面）：粗大型”泡包肺模式通常其SPB大小及分布较“细小型”更不均匀——下叶另显示GEB：

处理方法：“分线式”切除为主：

术前-术后48小时CT对照：

“粗大型泡包肺”模式举例4：（同一患者，不同CT扫描层面）：粗大型”泡包肺模式通常其SPB大小及分布较“细小型”更不均匀：

处理方法：“分线式”切除为主：

术前-术后48小时CT对照：目标“大泡-气肿层”消除满意，患侧肺尚未完全复张。