<p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">一、疾病定义与风险分层</p><p class="ql-block">01</p><p class="ql-block">病理分类（WHO 2020标准）</p><p class="ql-block">❖不伴不典型增生（EH）：仅腺体结构异常（腺体/间质比例↑），无细胞异型性，癌变风险＜5%。</p><p class="ql-block">❖伴不典型增生（AH/EIN）：细胞核极性消失、核质比增高，属癌前病变，需与高分化内膜癌鉴别。</p><p class="ql-block">注：绝经后阴道流血者即使首次病理阴性，需6个月复查TVS（重点人群：年龄≥60岁、绝经＞10年）。</p><p class="ql-block">02</p><p class="ql-block">诊断金标准与禁忌</p><p class="ql-block">❖宫腔镜定位活检：膨宫压力必须＜80mmHg（超过此值可使癌细胞进入腹腔风险增加4倍）。</p><p class="ql-block">推荐采用冷刀活检术降低热损伤导致的假阴性。</p><p class="ql-block">❖禁用盲目诊刮：多中心数据显示其漏诊率：EH达15.7%，AH/EIN高达34.9%。</p><p class="ql-block">03</p><p class="ql-block">高危人群主动监测</p><p class="ql-block">❖年龄≥60岁、绝经＞10年者，即使首次病理阴性，需每6个月TVS监测（子宫内膜厚度≥4mm即需活检)。</p><p class="ql-block">三、推荐意见及推荐依据解读</p><p class="ql-block">临床问题1：绝经过渡期EH患者的药物治疗</p><p class="ql-block">首选方案：1.孕激素治疗：口服醋酸甲羟孕酮（10-20mg/d）或醋酸甲地孕酮（40mg/d），或左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）；2.优先选择LNG-IUS：围绝经期无生育需求者推荐长期使用（每5年更换）。</p><p class="ql-block">口服方案选择：1.月经后半周期：周期第11-16天起用药，12-14天/周期；2.连续治疗：每日用药；3.两者疗效相当。</p><p class="ql-block">临床问题2：绝经过渡期EH患者的手术指征</p><p class="ql-block">立即手术指征（符合任一）：1.药物不耐受/禁忌；2.无法随访或依从性差；3.治疗后异常子宫出血持续；4.规范治疗后复发；5.存在子宫内膜癌高危因素（肥胖、糖尿病等）；6.药物治疗≥12个月未缓解；7.治疗期间进展为AH/EIN。</p><p class="ql-block">术式：全子宫切除术（未绝经者保留卵巢），禁止子宫内膜去除术。</p><p class="ql-block">临床问题3：绝经过渡期EH患者的随访管理</p><p class="ql-block">治疗中监测：每6个月行TVS+子宫内膜病理活检。</p><p class="ql-block">治疗调整时机：12个月未缓解或进展→转手术治疗。</p><p class="ql-block">缓解后随访：1.每年1次症状评估+妇科检查+TVS。2.高危人群（BMI≥35）：每6个月活检1次，连续2次阴性后改为每年1次。</p><p class="ql-block">临床问题4：绝经过渡期AH/EIN患者的药物治疗</p><p class="ql-block">严格适用人群：1.年龄＜45岁、有生育需求、经生殖评估可行者；2.或手术绝对禁忌者。</p><p class="ql-block">方案优先级：1.一线：LNG-IUS（完全缓解率78.7%-90.6%）（1A类推荐）；2.二线：口服高效孕激素（醋酸甲地孕酮160-320mg/d）或联合GnRH-a。</p><p class="ql-block">强制风险告知：书面说明潜在癌变风险（60%）、晚期癌风险（2%）、死亡风险（0.5%）。</p><p class="ql-block">临床问题5：绝经过渡期AH/EIN患者的手术治疗</p><p class="ql-block">金标准术式：全子宫双附件切除术。</p><p class="ql-block">年轻患者特殊处理：保留卵巢者需同时切除双侧输卵管。</p><p class="ql-block">术前必查：MRI/CT评估癌变+病理会诊。</p><p class="ql-block">禁忌术式：次全子宫切除、子宫分碎术（避免肿瘤扩散）。</p><p class="ql-block">临床问题6：绝经过渡期AH/EIN患者的随访管理</p><p class="ql-block">药物治疗者监测：每3个月宫腔镜+定位活检→连续2次阴性可转生育治疗。</p><p class="ql-block">停药后监测：1.前2年（复发高峰）：每6个月复查1次；2.2年后：每年1次直至危险因素消除或手术。</p><p class="ql-block">保留卵巢的手术患者：每年TVS+CA125检测。</p><p class="ql-block">临床问题7：绝经后期EH患者的治疗</p><p class="ql-block">药物选择：仅推荐LNG-IUS长期管理。</p><p class="ql-block">手术指征（符合任一）：1.进展为AH/EIN；2.孕激素治疗后复发；3.治疗12个月未逆转；4.持续异常出血；5.无法随访或依从性差。</p><p class="ql-block">标准术式：全子宫双附件切除术。</p><p class="ql-block">临床问题8：绝经后期AH/EIN患者的治疗</p><p class="ql-block">首选方案：全子宫双附件切除术。</p><p class="ql-block">替代方案：仅限手术禁忌者，参照绝经过渡期AH/EIN药物治疗方案。</p><p class="ql-block">临床问题9：绝经后期子宫内膜增生的随访</p><p class="ql-block">所有患者：终身随访，每年1次TVS+妇科检查。</p><p class="ql-block">高危人群重点监测：绝经后阴道流血+内膜增厚者→即使病理阴性，每6-12个月TVS复查。</p><p class="ql-block">术后随访：全子宫切除者每6-12个月TVS评估盆腔。</p><p class="ql-block">临床实操速查表</p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">注：1.GRADE 1A类推荐：强推荐，高质量证据；2.所有决策需个体化：结合生育需求、合并症、患者依从性调整方案；3.病理诊断不可替代：影像学检查不能取代组织病理学检查。（总结严格遵循指南原文表述及推荐等级，突出剂量、频率、禁忌等实操关键点）</p><p class="ql-block">四、指南三大临床变革</p><p class="ql-block">❖治疗模式颠覆：确立LNG-IUS为EH管理基石，改写口服孕激素传统模式。循证显示：LNG-IUS组12个月逆转率较口服组高21%（96% vs 75%）</p><p class="ql-block">❖手术指征量化：明确“12个月EH未缓解”、“6个月AH无逆转”为手术干预阈值，避免延误治疗（延误＞6个月者癌变风险增加2.4倍）。</p><p class="ql-block">❖主动监测网络：创建绝经后阴道流血者“即使病理阴性仍定期TVS”体系，使假阴性病例检出率提升3.2倍。</p><p class="ql-block">个体化警示：手术是绝经后AH/EIN的“金标准”，但对合并心肺衰竭者需多学科评估风险</p>