《脱出髓核进入硬膜内致双下肢急性腓总神经瘫而无疼痛，你见过吗？》

刘明忱

　　患者，男性。反复追问病史，没有外伤。一次长时间下蹲后，就出现双踝关节无力，出现双下肢腓总神经瘫。到一县级医院检查磁共振，结果报告腰4.5间盘脱出。

又去沈阳某大医院看病，做了胸椎、颈椎和头部磁共振均没发现明显异常。

患者说这两个医院的医生都没让他赶紧做手术，手术越早越好，延误手术时间，对神经的恢复是灾难性的。

越来越感觉到找到一个专业技术达到顶级的医生实在是太难了，也许这个社会不缺医生，但这个社会一定缺的是专业素养极高的德技双馨的医生。

通过熟人关系找到我，我给病人做了详细的体格检查，病理反射均阴性，踝关节和足趾背伸肌力零级，腓肠肌股四头肌的肌力正常。

病人的特殊性就是没有下肢疼痛，突发双下肢腓总神经瘫，没有出现鞍区麻木和大小便异常。

磁共振失状位片见硬膜内圆形占位，不绝对除外硬膜内肿瘤。

　　磁共振横断位片，巨大髓核进入椎管内，但，是否进入硬膜囊内，判断的不是绝对准确，总感觉和普通的髓核脱出有不一样之处，这种影像也非常罕见。

术中脊柱内镜下观察硬膜破裂，髓核大部分进入椎管和硬膜囊内。

　　这样髓核脱出进入硬膜囊的造成双下肢急性种腓总神经瘫痪极其罕见的病人该如何治疗？

我们将使用椎间孔镜椎板间隙入路做髓核取出术，短视频记录了详细的手术过程，会给骨科同道的学习带来极大的收获。

术中证明，后路孔镜下取出游离且进入随硬膜囊内的髓核，对马尾神经和神经根的保护是最安全有效的，是真正的微创。

腰间盘手术微创的核心是对神经根和马尾神经的术中干扰是最小的，而不是切口小才叫微创，这是镜下手术的核心价值。

这是术中穿刺定位的正侧位片。

　　用导针插入椎间盘内证明椎间隙的绝对正确。

　　术前从腰椎正位片所见腰4.5的黄韧带间隙还足够大，保证了用小镜子从黄韧带间隙不去骨质就能进入椎管。

因为游离髓核已经和黄韧带紧贴，因此，术中进入黄韧带后，就能看到脱出的游离髓核。这种正确的定位诊断，对指导孔镜的入路和套管进入椎管的深度，有了精准的“预判断”，是不出现神经根和马尾损伤的前提保证。

　　用6个短视频，全程记录了完全脱出且大块进入硬膜内的游离髓核的取出全过程。珍贵难得方便学习。

整个的手术过程得出的宝贵经验是：进入硬膜内的游离髓核，通过板间入路镜下取出游离的髓核更安全，是真正的微创，比开放手术对马尾神经的干扰更小，因为术野清晰且有放大，对马尾神经和神经根的保护也更安全可靠。

　　这是术中取出的游离髓核做病理的“大体标本”。因为从发病出现双下肢腓总神经瘫到手术已经22天，脱出游离的髓核有血管化迹象。

这个病人最大的遗憾是出现腓总神经瘫而没有尽早手术。为什么？说也说不明白？因为是罕见的间盘脱出游离进入了硬膜内，且出现了双下肢的急性腓总神经瘫，给医生做出诊断造成了极大的困难。但是对于有经验的专科医生而言，看到这样急性瘫的病人是心急如焚的。

我在去长沙开骨科医师年会前，为其完成了手术，作为一名医生，确实感觉做到了医者仁心和仁至义尽。

有一个常识就是：急性间盘脱出，造成腓总神经急性瘫或马尾神经损伤二便障碍是急症，必须急诊手术，手术越早神经损伤恢复的可能性就越大，一定要重视起来，应该做到医生比患者都急才是正确善良和专业的，因为医生知道神经受压时间越长，恢复的可能性就越小，而患者不知道。所以，医生一定要把手术或不手术的利害关系要真诚而耐心的讲明白，比患者着急才是天经地义，聪明的患者是能听懂医生的真诚专业的讲解的。

但是否手术的决定权一定是掌握在患者的手里，医不叩门是永远正确的。

术前和术后反复向病人交代，压迫基本去除了，但是神经能否恢复是上帝的事，需要三个月到半年，恢复到什么程度？决定的是急性损伤的程度。医生只是把马尾神经和神经根的压迫去除了，能否恢复完全是天命了，我们要做长期随访。

术后用甲强龙进一步促进神经功能的恢复，并口服营养神经药物。