疝气健康教育

宁津县人民医院

一．疾病概述

（一）什么是疝气：体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝。疝多发于腹部，以腹外疝多见。腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出而形成。腹内疝是由脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成，如网膜孔疝。

（二）病因：腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外疝发病的2个主要原因。

1.腹壁强度降低 常见因素有:

（1）某些组织穿过腹壁的部位是先天形成的腹壁薄弱点,如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、脐血管穿过脐环、股动静脉穿过股管等处；

（2）腹白线发育不全；

（3）手术切口愈合不良、腹壁神经损伤、外伤、感染、年老、久病、肥胖等所致肌肉萎缩；

（4）胶原代谢紊乱、成纤维细胞增生异常、血浆中促弹性组织离解活性增高等异常改变都会影响筋膜、韧带和肌腱的韧性和弹性。

2.腹内压力增高 常见原因有慢性咳嗽、长期便秘、排尿困难(如良性前列腺增生、膀胱结石)、腹水、妊娠、搬运重物、婴儿经常啼哭等。正常人虽时有腹内压增高的情况,但如腹壁强度正常,则不会发生疝。

二、病理解剖

典型的腹外疝由疝囊、疝内容物和疝外被盖组成。疝囊是壁腹膜憩室样突出部,由疝囊颈、疝囊体组成。疝囊颈又称疝门,是疝囊比较狭窄的部分,是疝环所在的位置,也是疝突向体表的门户,是腹壁薄弱区或缺损所在。临床上各类疝通常以疝门部位作为命名依据,如腹股沟疝、股疝、脐疝、切口疝等。疝内容物是进入疝囊的腹内脏器或组织,以小肠最为多见,大网膜次之。盲肠、阑尾、乙状结肠横结肠、膀胱等均可作为疝内容物进入疝囊,但较少见。疝外被盖指疝囊以外的各层组织,通常由膜、皮下组织和皮肤等组成。

三、临床类型

按疝内容物进入疝囊的状况，腹外疝有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性4种临床类型。

（一）易复性疝：最常见,腹外疝在站立或活动等腹内压增高时突出,于平卧、休息或用手向腹腔推送时很容易将疝内容物回纳人腹腔。

（二）难复性疝：疝内容物不能或不能完全回纳人腹腔内,但并不引起严症状。原因有:1.疝内容物反复突出,致疝囊颈受摩擦而损伤,产生粘连,导致内容物不能回纳,是较和腹内斜肌常见的原因,此类疝的内容物多数是大网膜；

2.病程长、腹壁缺损大的巨大疝,因内容物较多，腹壁已偏高者,易完全丧失抵挡内容物突出的作用,也常难以回纳；

3.少数病程较长的疝,因内容物不断进入疝囊时产生的下坠力量将疝囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊,尤其是髂窝区后腹膜与后腹壁结合得极为松弛,更易被推移,以致盲肠(包括阑尾)、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分,称为滑动性疝,也属难复性疝。难复性疝同易复性疝一样,疝内容物并无血运障碍,未发生器质性病理改变，故无严重的临床症状。

（三）嵌顿性疝疝囊颈较小而腹内压突然增高时,疝内容物可强行扩张疝囊颈而进人疝囊,随后因疝囊颈的弹性回缩而将内容物卡住,使其不能回纳。疝发生嵌顿后,如其内容物为肠管,肠壁及其系膜在疝囊颈处受压,先使静脉回流受阻,导致肠壁淤血和水肿,疝囊内肠壁及其系膜逐渐增厚,颜色由正常的淡红色逐渐转为深红色;疝囊内可有淡黄色渗液积聚,使肠管受压加重,更难以回纳。此时肠系膜内动脉的搏动可扪及,嵌顿若能及时解除,病变肠管可恢复正常。

（四）绞窄性疝:肠管嵌顿如不能及时解除,疝内容物出现了血运障碍，肠壁及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少,最后导致完全阻断,即为绞窄性疝。此时肠系膜动脉搏动消失,肠壁逐渐失去光泽、弹性和蠕动能力,最终坏死变黑。疝囊内渗液变为淡红色或暗红色,如继发感染则为脓性渗液;感染严重时,可引起疝外被盖组织的蜂窝织炎。积脓的疝囊可自行穿破或误被切开引流而发生肠瘘。若不及时处理可发生严重并发症,可因肠穿孔、腹膜炎而危及生命。

嵌顿性疝和绞窄性疝实际上是一个病理过程的2个阶段,临床上很难截然区分。儿童发生疝嵌顿后,因疝环组织比较柔软,很少发生绞窄。

（五）腹股沟疝 ：是指发生在腹股沟区域的腹外疝,男性多见,男女发病率之比约为15:1,右侧较左侧多见。通常将腹股沟疝分为斜疝和直疝2种。疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环(内环)突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管,再穿出腹股沟管浅环(皮下环),并可进入阴囊，称为腹股沟斜疝。疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出,不经过内环,也不进人阴囊,称为腹股沟直疝。腹股沟斜疝是最常见的腹外疝,发病率约占全部腹外疝的75%-90%,占腹股沟疝的85%~95%,多见于儿童及成年人;腹股沟直疝多见于老年人。

四、病因与发病机制

腹股沟区是位于前外下腹壁的三角形区域,其下界为腹股沟韧带,内界为腹直肌外缘,上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的水平线。由于腹外斜肌在腹股沟区移行为较薄的腱膜;腹内斜肌在腹股沟韧带的外侧1/2,腹横肌在腹股沟韧带的外侧1/3,两者不附着于腹股沟韧带而成为游离缘,在腹股沟内侧1/2形成一空隙,无肌覆盖;精索和子宫圆韧带通过腹股沟管时形成潜在性裂隙,使腹股沟区成为腹前壁的薄弱区域,当腹腔压力增高时,此处易发生腹股沟疝。

产生腹股沟疝的病因尚未完全清楚,但与病人性别、年龄、家族史有关。总体上,腹股沟疝的发生包括先天性和后天性因素。

五、临床表现

腹股沟斜疝： 腹股沟斜疝的基本临床表现是腹股沟区有一突出的肿块。

（一）易复性斜疝：除腹股沟区有肿块或偶有肿胀外，并无其他症状，肿块常在站立行走，咳嗽或劳动时出现，多呈带蒂柄的梨形，可降至阴囊或大阴唇。

（二）难复性斜疝：除胀痛稍重外，主要特点是疝块不能完全回纳，滑动性斜疝除疝块不能完全回纳外，还有消化不良和便秘等症状。滑动性疝多见于右侧左右发病率之比，约为1比6。

（三）嵌顿性斜疝：多发生在强体力劳动或用力排便等腹内压骤增时，表现为疝块突然增大并伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使疝块回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。

（四）绞窄性斜疝：临床症状多较严重，但在肠袢坏死穿孔时，疼痛可因疝块压力骤降而暂时缓解，故疼痛减轻而肿块仍存在者，不可认为是病情好转。

（五）腹股沟直疝：常见于年老体弱者，主要表现为病人站立时在腹股沟内侧端耻骨结节上外方出现一半球形肿块，并不伴有疼痛或其他症状。平卧后疝块多能自行回纳腹腔而消失，直疝很少进入阴囊，极少发生嵌顿疝，内容物常为小肠或大网膜。

（六）股疝定义：腹腔内脏器或组织通过股环、经股管向卵圆窝突出形成的疝,称为股疝。股疝的发病率占腹外疝的3%~5%,多见于40岁以上妇女。

1.股疝病因：股管是一狭长的漏斗形间隙,上口称股环,下口为卵圆窝。女性骨盆较宽大、联合肌腱和腔隙韧带较薄弱,使股管上口宽大松弛而易发病。妊娠是腹内压增高的主要原因。

2.股疝处理原则：因股疝极易嵌顿、绞窄,确诊后,应尽早手术治疗。目的是关闭股环、封闭股管。对于嵌顿性绞窄性股疝，应紧急手术。最常用的手术方式是McVay修补术,也可采用无张力疝修补术或经阴修补术。重点在于消除引起腹内压增高的因素,及时发现和处理嵌顿性/绞窄性疝。

（七）切口疝定义：腹腔内器官或组织自腹壁手术，切口突出形成的疝称为切口疝。

1.切口疝病因：1）解剖因素2）手术因素3）切口愈合不良4）腹内压增高

2.切口疝处理原则：切口疝一经发生，不能自愈，需要手术修补。

（八）脐疝定义：腹腔内脏器或组织通过脐环突出形成的疝，称为脐疝。分为成人脐疝和小儿脐疝，以小儿脐疝多见。

1.脐疝病因：

（1）小儿脐疝为先天性,因脐环闭锁不全或脐部组织不够坚固,经常啼哭和便秘等致腹内压增高时发生,多属易复性。

（2）成人脐疝为后天性,多见于中年经产妇女,也见于肝硬化腹水、肥胖等病人。脐环处有脐血管穿过,是腹壁的薄弱点;此外,由于妊娠或腹水等原因腹内压长期增高,引起腹壁结构发生病理性结构变化,从而降低了腹壁强度,同时,腹内压也促使腹腔内器官或组织通过脐环形成疝。

2.脐疝处理原则：

（1）小儿脐疝 未闭锁的脐环至2岁时多能自行闭锁,除了脐疝嵌顿或穿破等紧急情况外,小儿2岁之前可采取非手术治疗。可在回纳疝块后,用一大于脐环、外包纱布的硬片抵住脐环,然后用胶布或绷带固定勿使之移动。6个月以内的婴儿采用此法治疗,疗效较好。满2岁后,如脐环直径仍大于1.5cm,则可手术治疗。原则上,5岁以上儿童的脐疝均应采取手术治疗。

（2）成人脐疝首选手术治疗,原则是切除疝囊,缝合疝环。手术时应注意保留脐眼,以免对病人产生心理上的影响。

六、治疗原则

（一）手术治疗：1.疝囊高位结扎术2.无张力疝修补术3.经腹腔镜疝修补术

（二）非手术治疗：1.棉线束带法或绷带压深环法2.医用疝带3.手法复位

七、入院健康教育

(一)解释腹外疝的原因、诱发因素、手术治疗必要性，对拟采用无张力疝修补术者，介绍补片材料的优点及费用等。

(二)调整饮食 少食辛辣刺激性食物,宜进高蛋白、高维生素、易消化吸收的食物。避免暴饮暴食,饭后忌剧烈运动，避免用力咳嗽。

(三)保持排便通畅 老年便秘者应注意通过调整饮食、腹部按摩等方法保持大便通畅,无效者可适当给予缓泻剂,避免用力排便。

(四)定期随诊，若疝复发，应及早诊治。

八、术前准备

（一）对年老体弱、腹壁肌肉薄弱或复发疝的病人,术前应加强腹壁肌肉锻炼，并练习卧床排便和使用便器等；

（二）术前2周戒烟；

（三）服用阿司匹林者术前7d停药,抗凝治疗者术前遵医嘱停药,或选用合适的拮抗药；

（四）便秘者,术前晚灌肠,清除肠内积粪,防止术后腹胀及排便困难；

（五）术前完成阴囊及会阴部的皮肤准备,若发现有毛囊炎等炎症表现,必要时应暂停手术；

（六）病人进手术室前,嘱其排尿,以防术中误伤膀胱；

（七）高龄、糖尿病、肥胖、消瘦、多次复发疝、化学药物治疗或放射治疗后和其他免疫功能低下者,遵医嘱预防性使用抗生素,在切开皮肤30min至1h开始静脉给药。

九、术后护理

（一）生命体征及病情观察:术后需使用心电监护以动态观察生命体征的变化;若有腹胀、恶心、呕吐、肩背部胀痛不适等及时告知护士。

（二）休息与活动：传统疝修补术后当日取平卧位,膝下垫一软枕,使髋关节微屈,以降低腹股沟区切口张力和减少腹腔内压力,有利于切口愈合和减轻切口疼痛。次日改为半卧位。术后卧床期间励床上翻身及活动肢体,术后3-5d病人可离床活动。采用无张力疝修补术者一般术后当日或次日即可下床活动,年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝等病人可适当推迟下床活动的时间。

1.手术当日:护士协助每 2h翻身一次，自主做踝泵运动(20~30组/次，每天3-4次。)

2.病情允许的情况下，早期下床活动，遵循下床活动三部曲(床上坐30秒→床边坐30 秒→床旁站30秒),注意有无头晕、心悸、胸闷等不适。逐渐增加下床活动次数和时间，以能耐受为原则。

（三）饮食护理 根据麻醉方式及病人情况给予饮食指导。若无恶心、呕吐,在局部麻醉下行无张力疝修补术者术后即可进软食或普食;经腹腔镜疝修补术者术后6~12h,少量饮水或进流质,之后逐渐恢复到软食或普食。行肠切除吻合术者术后应禁食,待肠功能恢复后方可进食。

（四）术后气道管理:

1.术后给予氧气吸入，促进二氧化碳的排出。

2.保持呼吸道通畅，多做深呼吸，有效咳嗽咳痰。

（五）术后常见不适及缓解方法:

1.恶心、呕吐:术后早期恶心、呕吐是麻醉药物所致。恶心时可以做深呼吸，呕吐时将头部偏向一侧，以防呕吐物吸入气管致吸入性肺炎或窒息。

2.腹胀:术后腹胀多因手术及麻醉抑制胃肠道蠕动、术中建立气腹所致。早期下床活动能促进胃肠蠕动恢复，减轻腹胀。

3.疼痛:疼痛是一种主观感受，术后我们使用数字疼痛分级法(NRS)进行疼痛评估，数字评分标尺上0~10的数字代表不同程度的疼痛。请您自己说出一个最能代表您疼痛程度的数字告诉我们，我们会根据您的疼痛程度采取止痛措施，必要时遵医嘱应用镇痛药物。

（六）预防腹内压增高 注意保暖,防止受凉引起咳嗽;指导病人在咳嗽时用手掌按压以保护切口和减轻震动,以防引起的切口疼痛;保持排便通畅,便秘者给予通便药物,避免用力排便;因麻醉或手术刺激引起尿潴留者,可肌内注射新斯的明或针灸,促进膀胱平滑肌的收缩,必要时导尿。

（七）预防阴囊水肿 因阴囊比较松弛、位置低,渗血、渗液易积聚于此。为避免阴囊内积血、积液和促进淋巴回流,术后可用丁字带托起阴囊,并密切观察阴囊肿胀情况。

（八）预防切口感染 切口感染是引起疝复发的主要原因之一,一旦发现切口感染征象,应尽早处理。预防切口感染的措施包括:

1.病情观察:注意体温和脉搏的变化;观察切口有无红、肿、疼痛,阴囊部有无出血、血肿。

2.切口护理:术后切口一般不需加沙袋压迫,但有切口血肿时应予适当加压;保持切口敷料清洁干燥,不被粪尿污染;若敷料脱落或被污染,及时更换。

3.抗生素使用:绞窄性疝行肠切口易发生切口感染,术后须合理应用抗生素。

非手术治疗（术前护理）健康宣教

（一）卧床休息疝块较大、年老体弱或伴有其他严重疾病暂不能手术者,减少活动,多卧床休息.建议病人离床活动时佩戴医用疝带,避免腹腔内容物脱出而造成疝嵌顿。

（二）消除引起腹内压增高的因素有慢性咳嗽、腹水、便秘、排尿困难、妊娠等可引起腹内压增高的因素而暂不行手术者,积极治疗原发病,控制症状。指导病人注意保暖,预防呼吸道感染;指导病)戒烟;养成良好的排便习惯,多饮水、多吃蔬菜等粗纤维食物,保持排便通畅;妊娠期间在活动时可用疝带压住疝环口。

（三）棉线束带或绷带压深环法的护理1岁以内婴儿若疝较小或未发生嵌顿或绞窄,一般暂不手术。在使用棉线束带法或绷带压深环法时,应注意局部皮肤的血运情况,睡觉时可不用;避免长时间的哭闹,防止嵌顿疝的形成。

（四）嵌顿性/绞窄性疝的护理

①观察病人疼痛程度及病情变化,若出现明显腹痛,伴疝块突然增大、发硬且触痛明显、不能回纳腹腔,应高度警惕嵌顿疝发生的可能,立即报告医师,并配合处理。

②若发生疝的嵌顿、绞窄,引起肠梗阻等情况,应予禁食、胃肠减压,纠正水、电解质及酸碱平衡失调、抗感染，必要时备血,做好急诊手术准备。

③行手法复位的病人,若疼痛剧烈,可遵医嘱注射吗啡或哌替啶,以镇痛、镇静并松弛腹肌。手法复位后24h内严密观察病人生命体征,尤其是脉搏、血压的变化,注意观察腹部情况,注意有无腹膜炎或肠梗阻的表现。如有这些表现,配合医师做好紧急手术探查的准备。

（五）疼痛:疼痛是一种主观感受，我们使用数字疼痛分级法(NRS)进行疼痛评估，数字评分标尺上0~10的数字代表不同程度的疼痛。请您自己说出一个最能代表您疼痛程度的数字告诉我们,我们会根据您的疼痛程度采取止痛措施，必要时遵医嘱应用镇痛药物。

十、出院指导

（一）活动指导:病人出院后应逐渐增加活动量,3个月内应避免重体力劳动或提举重物等；

（二）饮食指导:调整饮食习惯,保持排便通畅；

（三）防止复发:减少和消除引起腹外疝复发的因素,并注意避免增加腹内压的动作如剧烈咳嗽、用力排便等；

（四）定期随访:若疝复发,应及早诊治;

（五）定期复查。

宁津县人民医院急救电话：5232120

普通烧伤肛肠外科电话：5238044

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整理人：顾香 李翠 张喜茹

审核人：王娜 王春霞

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