久寒之中必有伏热。

上善治水～水善利万物而有静

基本情况：

患者姓名：黄某 性别：女 年龄：60岁 就诊时间：2025年2月24日

一、主诉与现病史

1. 主症：

鼻痒、手足冷、咽痒、头痛、鼻塞、流涕恶寒有减轻。（前面服用过小青龙汤三剂）

咳嗽明显缓解，但仍伴少许胸闷。 和夜间还会鼻塞。

舌象：暗红，苔薄白。

2. 此次诱因：

昨天进食花生米、鸡蛋后咳嗽加重。

二、四诊摘要

诊断要点 临床表现 机理分析

1.表寒里饮 ： 鼻塞、手足冷 仍然有寒邪束表，肺气失宣症状。

2.伏热内蕴 ： 咽红、舌暗红 久寒化热，或伏热。

3.血瘀水饮阻络 ：舌暗、胸闷短气 ，晚上加重。

三、辨证分析与方证对应

1. 方证核心：小青龙加石膏汤合黄芩汤合茯苓杏仁甘草汤。

表寒里饮：

症状：鼻塞、流涕、咳嗽、手足冷（《伤寒论》小青龙汤证）。

治法：麻黄10g、桂枝10g、白芍、甘草。——解表散寒。

干姜10g、细辛5g、五味子5、姜半夏15

——温肺化饮。

伏热内蕴：

症状：咽红、舌暗红（伏热）。

治法：生石膏20g、黄芩10g——清肺胃之热，抑制“炎症风暴”。 石膏清阳明之热。黄芩清少阳之热。

2. 夜间加重与血瘀当归证。

症状：舌暗、胸闷、夜间加重。

治法：当归10g——养血活血，改善微循环。

3.胸闷短气，为气逆水阻，

茯苓10杏仁10甘草10。——宣肺化饮。

四、医案要点总结

1. 里热致表闭的机制：

“肺热”引发“表闭”（如鼻塞），单纯解表（如小青龙汤）无法根治，需同步清里热（生石膏、黄芩）。

“不清里热，光解表寒，很快又会因里热而表闭复作。”如新冠，甲流患者，一开始就是邪气袭肺，导致肺热而表闭（头痛，身痛，肌肉酸痛）此时我们千万不要以为只有表寒表闭证而忽略了里热肺热的存在。

2. 久寒之中必有伏热的临床意义：

患者长期体寒（手足冷、舌暗）导致体内阳郁化火，形成“寒包火”证。如果光看表象和舌象，不看咽喉很容易漏诊。

“久寒之中必有伏热”提示，

在诊断上，需要注意整体观念，注意察看咽喉；

在治疗上，需寒热并用，避免单一温补或清热。