<p class="ql-block"> 北京市神经科临床病例讨论会（CPC），由我国著名临床神经病学家黄克维教授亲自倡导并于1978年正式创办。长期由解放军总医院，北京宣武医院等十余家医院神经科前辈共同参与、精诚协作，毎月轮流提供二例优质解剖病例供同行们学习讨论，该活动已举办40余年。在每月的CPC之前，我院神经内科的医生都会提前开展集体讨论，并选出临床医生代表天坛医院参加北京市CPC的发言。对于我这个刚迈入神经病学培训的医生来说，这是一个新颖而有意义的研讨活动，从患者的临床、化验、影像和病理，多维度的来分析脑疾病的发生与发展，我每每参加北京市CPC，都感到受益匪浅。</p> <p class="ql-block">4月份的某一天，北京友谊医院脱厚珍教授团队邀请我们一起来参加6月18日的北京市CPC，由脱教授团队来汇报患者的临床表现，由北京天坛医院国家神经系统疾病临床医学研究中心脑库（以下简称天坛医院脑库）来汇报患者的脑组织病理改变（图1）。这个安排充分体现了脱教授对捐献者的尊重，想让大体捐献者所化为的知识能让更多的神经内科医生受益。我们感到责任重大，也非常珍惜脱教授给我们的这次机会。这也是北京友谊医院和北京天坛医院脑库的一次密切合作。</p> <p class="ql-block"><b>6月18日的北京市CPC</b></p><p class="ql-block"> 为了今天的汇报，友谊医院的脱教授团队和天坛中心脑库开展了多次讨论，从而使我们对这个患者的临床表现有了更深刻的理解。我们二个团队的讨论往往在晚上开始，脱教授真诚而坦率地指出对我们汇报的期望：是否加一下普鲁士蓝铁染色，显示疾病发生的病理机制；应展示下这个患者是否存在不同的共病。为此，我们天坛医院脑库实验室便开始了加班加点儿的模式，以便更深入而细致地展示脑组织病理，为临床医生提供更多的眼见为实的证据。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> 今天北京友谊医院脱教授团队汇报的患者表现为66岁起病，病程3年余，症状复杂且进行性加重，曾给临床诊断带来巨大挑战。患者最初因夜尿增多、排尿困难就诊，并曾接受前列腺癌手术，但术后泌尿症状未缓解。随后出现右下肢感觉异常（皮肤发热感）、双手姿势性及动作性震颤、运动迟缓（包饺子、刷牙笨拙）、步态障碍（小步、前倾、拖曳步态、“驮背”加重）、声音嘶哑、构音不清等症状。入院前还出现严重体位性低血压（立位最低67/42mmHg）伴眼前黑矇、心悸、频繁跌倒。入院检查呈现典型神经系统异常：面具脸、铅管样肌张力增高、动作启动困难、联带动作减少、姿势性震颤、Romberg征阳性、双侧病理征（Pussep征、掌颏反射）阳性。卧立位血压测试显示显著的体位性血压波动。辅助检查方面，多巴胺转运体PET/CT（11C-CFT）显示双侧尾状核壳核多巴胺转运体分布明显减低（左侧为著），睡眠监测（PSG）发现中度睡眠呼吸暂停和重度周期性腿动，临床诊断考虑为多系统萎缩。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> 虽然根据临床表现考虑为多系统萎缩的可能性大，但北京市各大医院的神经内科医生代表也提出了其它疾病可能性的质疑。继而，我们从脑组织病理的角度，提供了进一步的证据：患者脑组织可见基底节区壳核颜色加深，体积减少。中脑可见黑质结构模糊，提示含黑色素神经元细胞的丢失。显微镜下可见壳核胶质细胞增生，磷酸化alpha-syn免疫组化染色可见大量营养不良的神经轴突和少突胶质细胞包涵体（GCIs）(图2)。我们从组织病理角度，确定了多系统萎缩这一疾病诊断。</p> <p class="ql-block"><b>专家点评：</b></p><p class="ql-block"> 北京天坛医院脑库提供的病理证据表明，该患者已完整的具备了多系统萎缩病理诊断的依据。解放军总医院第六医学中心医院的姚生教授提出，应该进一步分析脊髓样本，以了解疾病全貌；解放军总医院刘建国教授指出，可深化延髓关键核团的病理观察，以更全面解析本例患者严重自主神经功能障碍的微观病理基础。此外，解放军总医院第八医学中心邱峰教授提出运用高分辨率冷冻电镜技术深入解析该病例中alpha-syn聚集体的精细构象，也是重要的研究方向。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> 与会专家强调，此病例极具教学意义：对于临床表现复杂、诊断困难的病例，最终的脑病理检查是明确诊断的终极手段。北京天坛医院脑库在本例中提供了详尽而专业的病理分析，不仅为该患者的确诊提供了关键依据，也为临床医生理解多系统萎缩的病理演变、以及病理与临床的联系提供了宝贵资料。</p> <p class="ql-block"><b>专家建议的反馈：</b></p><p class="ql-block"> 基于专家们的建议，我们天坛医院国家中心脑库未来会对脊髓亦进行研究分析；研讨会后，我们将另一个来自北京大学第一医院长期随访的多系统萎缩患者和对照一起，来分析延髓和小脑的改变。我们也希望能够和做分子结构研究的专家合作，共同解析多系统萎缩中alpha-syn的分子构像。</p> <p class="ql-block"><b>思源：</b></p><p class="ql-block"> 我代表北京天坛医院脑库所做的报告，来自我们团队的共同努力：感谢黄越教授的指导，感谢曹唯唯老师的技术支持，感谢尹金辉博士的文献汇总，同时，也离不开王铎医生和中医科的赵雪松主任平素在多系统萎缩临床队列建设过程中的经验分享。感谢国家神经系统疾病临床医学研究中心，以及中国和北京市人体器官捐献管理中心的支持。最后感谢无私奉献的脑组织捐献者，他们是无言的良师，用自己的身躯丰富了临床神经病学的知识，为后来的疾病患者指明了疾病发展与救治的方向。在对捐献者心存感激之余，令我想起我们的脑健康志愿服务队，它致力于为志愿捐献者提供生前的脑健康管理，希望我们临床神经内科医生，扫描二维码，一起加入到志愿为捐献者生前服务的队伍中来。预咨询捐献相关事宜，请联系我们天坛医院的协调员杨青老师，17600183990。</p> <p class="ql-block" style="text-align:right;">撰稿：陆丽媛</p><p class="ql-block" style="text-align:right;">审核：黄越</p><p class="ql-block" style="text-align:right;">首都医科大学附属北京天坛医院</p><p class="ql-block" style="text-align:right;">国家神经系统疾病临床医学研究中心脑库</p>