动脉炎血管介入不能随意

张红超医生行医记

Case F 60+y 来自内蒙 有糖尿病史

双腿放过三次支架，仍然左下肢严重静息痛。左腿凉麻。

当地CT，左下肢股浅动脉全程支架，完全闭塞，远端流出道显示不清。

入院后，药物治疗效果非常有限，进一步检查，发现免疫异常、除左股浅支架内闭塞、左股深动脉开口也受到影响，左股总动脉有重度狭窄，左髂A中度狭窄，右髂A支架严重狭窄，支架两端严重狭窄，全景血觉弥漫病变，多处狭窄。

问题：

1.再次开通支架，栓子远端堵塞风险大，远期效果不能保证。

2.介入治疗没有合理入路，右股穿刺点有风险，有可能导致右髂A支架急症。

3.股腘搭桥流出道不明确，股总动脉有狭窄，证据不充分。

出路：

1.中青年，争取保肢，减轻症状，改善生活质量。

2.似乎原股深动脉侧枝比较发达，从个人经验上，不至于截肢，目的症状不排除医源性因素。

3.前期院外治疗己经验证，异物植入是愚蠢的做法。

4.唯一合理的策略是解决左下肢上游血流，包括股总与股深开口。然后股腘搭桥。

5.上述策略需要了解股深位置，评估成形的可能性；及膝下A流出道，选择左上肢A可能是最安全选择。

处理技巧：

1.为了避免对血管干扰，患者身高<160cm，所以选择桡动脉穿刺。但是，穿刺出血后，送导丝困难，选择远段舟动脉穿刺成功。

2.120导管可以送达左股总A，诊室狭窄明确，可见支架超越了股深开口，导丝过支架似乎不难，但是，反复尝试把导丝过支架网孔送入股深。（避免把支架内血栓挤入股深），继而完成远端造影。

3.用.18导丝支撑，送150cm输送轩6mm球囊轻扩张股总A狭窄，效果满意。

4.然后，用球囊支撑，把导丝轻轻送入支架中下三分之一。把球囊送入支架中上三分之一处，退出导丝。用高浓10万u尿激酶经球囊中孔注射（避免容量挤迫血栓），加少许造影剂以判断药物流向。

5.10分钟后，复用导丝全程通过血栓至远端，头端U型通过，目的是找一个缝隙，而不是大量血流，避免血栓脱落。

6.造影见所要结果如期。术后继续静脉泵尿激酶75万u/天，以企经支架内缝隙逐渐融化血栓。

启发：

1.不能有血糖、血脂高就诊断动脉硬化，其实弥漫病变一定改变免疫异常，代谢紊乱有时候也是免疫异常的表现。

2.动脉炎病变要首先病因学治疗，不能单纯追求形态上暂时复通。

3.动脉炎是慢长综合治疗，介入仅仅只是提供时间空间。

4.目前的免疫治疗需要尽快提高丰富。

预期：

静息痛问题解决，如果跋行严重，做股成形，取出股浅近段支架，同时，用自体静脉做股腘搭桥。