悬壶山人论闭经

刘财主任医师

闭经，是常见病、多发病，有些病种又是疑难病，治疗难度较大。从西医角度讲，既有原发性和继发性的区别，又有子宫、卵巢、垂体、丘脑下部、肾上腺皮质、甲状腺功能障碍等不同，但从中医的辨证讲，无非虚证、实证、虚实夹杂证，故治疗原则是虚者补而通之，实者泻而通之，虚实夹杂证当补中有通，通中有养。

笔者认为，肾虚是闭经之本，血瘀是闭经之标，故补肾活血调周应是治疗闭经的基本法则。从医四十余年，笔者总结的治疗本病的思路，一是补肾调经以治本，二是活血引经以来潮，三是调周治疗固疗效。

辨治思路补肾以治本，肾虚是闭经的基本病机，不论是原发还是继发，多以肾虚为本。故补肾为基本大法。然肾虚又有肾阴虚、肾阳虚之分，故临床治疗上，一定要掌握以阴虚为主还是以阳虚为主，阴虚是否兼火旺、血燥。

阴虚者补肾阴，阳虚者助肾阳；阴虚火旺者滋阴降火，阴虚血燥者滋阴润燥。

活血以引经闭经之证，不论原发还是继发、属虚属实，其治疗目的是引经来潮，故引经治疗是第一要素。

然引经之法，虚者补之，实者泻之，燥者润之，寒者温之，瘀者活之，皆治本之法。

诸法之中，活血引经最为主要。故不论辨证为何种证型，凡闭经之证，方中必加小剂量的引经药。

如当归、川芎、赤芍、桃红、红花、益母草、川牛膝、鸡血藤、泽兰、王不留行、鬼箭羽等。

调周以固效，闭经是临床难治病证，疗程长，疗效尚不理想。

对于生殖功能衰减的闭经，尤其是接近更年期的患者，主要的目的是引月经来潮，改善全身症状，延缓生殖功能衰老的过程。而对于有妊娠要求的育龄期患者，需要调至自发、连续及有排卵的月经，这是治疗闭经的一大难点。

故一定要告知患者坚持服药，坚持调周治疗。笔者的调周治疗思路是，排卵前（经后期），补肾阴为主，以促进卵胞的发育成熟；排卵期（经间期），在补肾阴的基础上，加入行气活血药如丹参、当归、乌药等，以促进卵胞破裂排卵；排卵期后（经前期），子宫内膜充血增厚，此期当平补肾阴肾阳。

辨证选方闭经一证，不论是中医妇科的教科书，还是中医专科专病丛书，诸多医家辨证分型不统一，用方灵活性太大。

笔者的选方特点是，初潮年龄偏晚的闭经者，偏于补益肾气，多选四物汤合五子衍宗丸加减。

卵巢功能早衰的闭经者，偏于滋肝肾。阴虚者多见30岁左右的妇女，多选一贯煎合六味地黄汤加减；

阴虚火旺者，多见于40岁左右的妇女，多选知柏地黄汤加减；

偏于肾阴肾阳虚者，多见已近绝经年龄的妇女，多选四物汤、二仙汤、五子衍宗丸合方加减。

肝郁型闭经，多由巨大的精神创伤或长期的情绪抑郁引发，多选逍遥丸、四逆散、四物汤加味。

肥胖型闭经、多囊卵巢综合征，多系痰湿阻滞，多选苍附导痰汤加减。

人流术后闭经，多有产时出血或人流诊刮过度，子宫内膜基底受损所致，多选二仙、五子衍宗汤丸加紫河车、肉苁蓉、鹿角片。

子宫内膜薄的闭经，多选四物汤、二仙汤、五子衍宗汤加减。

闭经溢乳综合征，多以溢乳、体胖、血催乳素增高为特点，在重用生麦芽60g、生山楂30g的基础上辨证选方，或导痰汤，或逍遥散，或膈下逐瘀汤等。

验案举隅：

子宫发育不良继发闭经：

赵某，女，18岁，2023年5月8日初诊。患者体质瘦弱，16岁初潮后，未能按月而至，多2至3月一行，经量偏少，白带少，乳房发育小。月经已7个月未至（末次月经时间2022年9月30日）。

舌淡红，苔薄白，脉沉弱。

B超：子宫发育偏小。

辨证：肾气不足。

治则：补益肾气，调理冲任。

方用四物汤加减：

熟地黄12g，当归12g，川芎6g，白芍12g，枸杞子12g，五味子12g，女贞子12g，菟丝子15g，山茱萸15g，制何首乌15g，覆盆子12g，肉苁蓉12g，紫河车粉3g，淫羊藿12g。水煎服，隔日1剂。

7月18日二诊：

间服上方20剂后，月经来潮，经期短、仅2天，经量少。守上方加川牛膝、益母草、桃仁。服药至40剂后，月经按月而至，经期4天，经量尚可。

按 ：

该患者年仅17岁，初潮年龄偏晚，子宫小于常人，虽无任何不适，月经近7个月未至，说明肾气不足。在嘱其加强营养的前提下，服用上方40余剂后，月经按时而至，且经期、经量亦恢复正常，其白带亦增。方中补肾阴药为多，补肾阳药较少，意在使肾阴得养，肾阳得振。又加川芎、川牛膝、桃仁、益母草以通经。

这种先补后引的治疗方法，是笔者治疗此类闭经的思路。

卵巢早衰闭经：

潘某，女，40岁，2023年3月18日初诊。患者40岁前月经正常，从40岁开始，月经延迟，经量减少，至今已5个月未行，伴有面潮红、易汗出、五心烦热、阴中干涩、白带渐少、咽干舌燥。

B超：子宫附件正常。舌质红，苔少，脉细数。

辨证：阴虚血燥。

治则：滋阴益血，充盈冲任。

方用一贯煎合知柏地黄汤加减：

白芍12g，熟地黄12g，知母10g，黄柏10g，当归12g，山茱萸15g，牡丹皮10g，沙参15g，枸杞子15g，地骨皮12g，女贞子20g，旱莲草20g，炙鳖甲10g。水煎服，日1剂。

3月28日二诊：服上药10剂，月经未至，潮红汗出、五心烦热症减，阴中干涩、咽干舌燥仍存。

守上方加生地黄12g、炙龟板10g。继服10剂。

4月28日三诊：

服上药后，月经未至，但伴随症状皆减。嘱其按末诊方隔日间服1剂，共服30剂后，患者电话告知月经至，但经量偏少，经期3天。

嘱其每月服上方5剂，连服3个月，以巩固疗效。

按：

本案例为卵巢早衰闭经，故多伴有更年期综合征表现。从临床伴随兼症分析，属阴虚火旺、阴阳俱虚、阴虚血燥者为多。

本案为阴虚血燥，故治疗以滋阴养血为主。阴血得充，冲任得养，经血自通。