巨结肠同源病诱发顽固性便秘、结肠粪石形成、反复肠梗阻发作

胃肠外科医生王长友

巨结肠同源病是一个非常重要的概念，尤其在处理婴幼儿和儿童顽固性便秘、肠梗阻时。理解其本质对于诊断和制定正确的治疗方案至关重要。

核心概念：超越“经典巨结肠”

1. 经典赫什朋病/先天性巨结肠：

这是大家最熟悉的类型。核心病理是远端肠管（从肛门开始向上延伸一定距离）的肠壁肌间神经丛和粘膜下神经丛中，神经节细胞完全缺如。

这导致病变肠段持续痉挛、无法松弛，形成功能性梗阻。

近端正常肠管因粪便堆积而被动扩张、肥厚，形成“巨结肠”。

病变范围通常局限于直肠和乙状结肠（短段型），但也可能累及更广泛的结肠（长段型）甚至累及部分小肠（全结肠型）。

2. 巨结肠同源病的定义与本质：

同源病意味着“同源”或“相关”的疾病。

巨结肠同源病特指一组肠道神经支配异常性疾病，它们具有与经典巨结肠相似的临床表现（如便秘、腹胀、肠梗阻），但其病理改变并非神经节细胞的完全缺如，而是存在其他类型的神经支配异常。

可以理解为：经典巨结肠是神经节细胞完全缺如的极端情况，而同源病则是神经支配异常的“光谱”或“谱系”中的其他表现形式。它们在病理、临床表现、诊断难度和治疗反应上存在差异。

常见的巨结肠同源病类型及其病理基础（外科视角）

从外科手术和病理诊断的角度，以下类型尤为重要：

1. 肠神经元发育异常：

病理：肠壁神经丛存在，但神经节细胞的发育、形态、数量或分布异常。

• 发育不全：神经节细胞数量显著减少。
• 发育不良：神经节细胞形态异常（如巨大神经节、异位神经节细胞）。
• 未成熟神经节细胞：神经节细胞看起来像胎儿期的未成熟状态。

外科意义：病变范围往往不连续、跳跃式，界限不清。术中冰冻切片和术后石蜡切片诊断更具挑战性，可能需要多处活检和资深病理医师判断。切除范围难以精确界定，术后症状复发或持续的风险相对经典巨结肠更高。

2. 神经节细胞减少症：

病理：肠壁神经丛中神经节细胞数量明显低于正常，但并非完全缺如。

外科意义：与IND类似，病变界限模糊。症状可能相对较轻或出现较晚。诊断依赖精确的神经节细胞计数（通常需要特殊染色和定量分析）。手术指征的把握和切除范围的确定是难点。

3. 孤立性直肠神经节细胞缺如：

病理：仅直肠远端一小段（通常在齿状线以上几厘米内）缺乏神经节细胞，而其近端肠管神经支配正常。

外科意义：临床表现类似超短段型巨结肠。诊断容易漏诊，因为常规的直肠抽吸活检如果位置不够低可能取到近端正常的组织。治疗上，经肛门内括约肌切开术可能有效，避免了更大范围的拖出手术。精准的术前诊断和术中定位是关键。

4. 末端直肠发育不全/内括约肌失弛缓症：

病理：此型存在争议，部分学者将其归入HDID范畴。核心问题是直肠远端和/或内括约肌的功能性失弛缓，但常规HE染色下神经节细胞可能看起来“正常”或仅轻微异常。可能存在更细微的神经递质异常或平滑肌功能异常。

外科意义：是超短段病变的代表。对保守治疗（如扩肛、肉毒杆菌毒素注射）反应可能较好。经肛门内括约肌切开术是主要的治疗手段。诊断主要依靠临床表现（顽固性排便困难、典型的直肠肛管测压图形 - 缺乏直肠肛门抑制反射RAIR）和对保守治疗的反应。

为什么“同源病”概念对胃肠外科医生如此重要？

1. 诊断复杂性：

临床表现与经典巨结肠重叠（便秘、腹胀、呕吐、生长迟缓），容易混淆。

常规的直肠抽吸活检（用于诊断经典HD）可能无法确诊甚至误导：如果活检取到了含有异常（但存在）神经节细胞的部位，报告会是“有神经节细胞”，导致漏诊IND或神经节细胞减少症。需要全层活检和经验丰富的儿童病理专家进行详细评估（特殊染色、神经节细胞计数、形态学分析）。

术前精确分型困难，往往需要术中多点冰冻活检结合术后石蜡切片确诊。

2. 手术决策的挑战：

病变范围不确定：不像经典HD有相对清晰的移行区（痉挛段->扩张段），同源病的异常肠段边界常常模糊不清、呈跳跃性。

切除范围难以确定： 切多少才够？切少了，残留病变肠管导致症状持续或复发（这是术后效果不佳的常见原因）；切多了，牺牲过多正常肠管，增加并发症风险（如腹泻、吸收不良）。术中多点冰冻切片指导切除范围至关重要，但冰冻切片本身也有局限性。

术式选择：虽然经肛门拖出术（如Soave, Swenson）仍是主流，但对于范围广泛、界限不清或累及小肠的复杂病例（如部分IND或全结肠神经节细胞减少症），可能需要开腹手术、甚至回肠造瘘。超短段病变（如IAS）则适合更局限的手术（内括约肌切开）。

术后并发症风险：吻合口瘘、吻合口狭窄、盆腔感染等风险与经典HD相似。但术后肠道功能紊乱（便秘复发、污粪、腹泻、小肠结肠炎）的发生率相对更高，这与病变残留或神经功能本身的广泛性异常有关。

3. 预后差异：

总体而言，同源病的长期预后通常不如经典巨结肠理想**。症状（尤其是便秘）复发率较高**。

需要更长期的随访管理和多学科合作（外科、消化内科、营养科、康复科）。

患者及其家庭对长期效果需要有合理的预期。

诊断要点（外科医生关注）

1. 高度警惕：对表现为顽固性便秘、肠梗阻的婴幼儿/儿童，即使直肠活检报告“有神经节细胞”，也不能完全排除HDID，尤其是症状典型且保守治疗无效时。

2. 直肠肛管测压：缺乏直肠肛门抑制反射是经典HD和许多HDID的敏感指标**，但RAIR存在也不能完全排除HDID（尤其是IND或神经节细胞减少症可能部分保留反射）。是重要的筛查和辅助诊断工具。

3. 影像学：

腹部立位平片：肠管扩张、气液平。

钡剂灌肠：仍是重要手段。可能显示移行区（支持HD），但也可能表现不典型（如结肠框缩短、结肠袋异常、直肠扩张不良但无明确移行区）。对超短段病变诊断价值有限。

4. 活检 - 金标准但需规范：

部位：至少取齿状线上方2cm、3cm处。怀疑超短段需取更低位置（1-1.5cm）。怀疑广泛病变需多点取材（甚至术中取材）。

深度：全层活检对诊断HDID（尤其是IND）至关重要，仅粘膜下活检可能漏诊。通常需要手术活检（腹腔镜或开腹）。

病理评估：HE染色是基础，但常需辅以免疫组化**（如S100突出神经束，神经元特异性烯醇化酶NSE、PGP9.5等标记神经节细胞）和乙酰胆碱酯酶染色**（在HD和部分HDID的无神经节细胞区及近端粘膜下神经增生处阳性）。神经节细胞计数和形态学评估是核心。

术中冰冻切片：指导确定近端切除缘是否达到正常神经支配肠管的关键步骤。需与病理科密切沟通。

治疗原则（外科核心）

1. 个体化治疗：没有一刀切的方法。治疗方案取决于具体类型、病变范围、严重程度、年龄、全身状况等。

2. 保守治疗尝试：对于症状较轻、诊断不明确或超短段疑似IAS的病例，可尝试：

* 严格规范的扩肛治疗（有争议，需谨慎评估）

* 直肠内肉毒杆菌毒素注射（对IAS或部分超短段病变可能有效）

* 泻药、灌肠（缓解症状，非根治）

3. 手术治疗 - 主要根治手段：

目标：切除病变肠段（或功能异常肠段），将确认神经支配正常的近端肠管拖下与肛门吻合。

主要术式：经肛门拖出术（Swenson, Soave, Duhamel及其改良术式）是主流，创伤相对小。腹腔镜辅助广泛应用。

关键点：

精准的术前评估和术中冰冻活检**确定病变范围是手术成功的基础。

对于界限不清的病变（如IND），需扩大切除范围（可能需切除次全甚至全结肠），并确保吻合口近端肠管神经支配确凿正常。有时需分期手术（先造瘘，明确病理后再二期吻合）。

超短段病变（IAS/孤立性直肠无神经节细胞症）：经肛门内括约肌切开术是首选**，创伤小，效果通常较好。

全结肠型HDID：处理最具挑战。可能需要行全结肠切除、回肠直肠吻合术，或保留部分升结肠的回肠升结肠吻合术。术后腹泻、电解质紊乱风险高，需精心管理。

术后管理：预防小肠结肠炎（终身风险！）、处理吻合口狭窄（规律扩肛）、管理排便功能（可能需长期使用缓泻剂或灌肠）、营养支持。长期随访至关重要。

总结与外科视角的要点

巨结肠同源病不是单一的疾病，而是一组肠道神经支配异常的谱系疾病，其病理改变不同于经典巨结肠的完全神经节细胞缺如。

诊断极具挑战性，容易漏诊误诊。对“有神经节细胞”的顽固性便秘患儿要保持高度怀疑

全层活检结合经验丰富的病理评估是确诊关键。直肠测压和钡灌肠有重要辅助价值。

手术治疗是主要根治方法，但决策更复杂：

病变范围界限不清（跳跃性、模糊性）。

术中冰冻活检指导切除范围至关重要。

需要个体化选择术式（经肛门拖出 vs 开腹手术 vs 内括约肌切开）和切除范围（短段 vs 次全结肠 vs 全结肠）。

对于全结肠型HDID和IND等复杂类型，手术范围常需扩大。

术后并发症和功能异常（便秘复发、污粪、腹泻、小肠结肠炎）发生率高于经典巨结肠。

长期随访和多学科管理必不可少。需要耐心调整治疗方案，管理患者的肠道功能和生活质量。

理解HDID的复杂性和异质性，掌握其诊断难点和手术决策的关键点，对于胃肠外科医生成功治疗这类患儿、改善其长期预后至关重要。这需要扎实的理论基础、丰富的临床经验、精湛的手术技巧以及与病理科、儿科等科室的紧密协作。

巨结肠同源病（Hirschsprung's Disease Allied Disorders, HAD）是一组与先天性巨结肠（Hirschsprung's Disease, HD）临床表现相似但病理机制不同的肠道神经肌肉功能障碍性疾病。以下从专业角度系统讲解：

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一、概念与分类

1. 定义

巨结肠同源病指具有肠梗阻、慢性便秘等类似HD症状，但无神经节细胞缺失的疾病群，属于肠道功能性异常。

2. 主要类型

◦ 肠神经元发育异常（IND）：神经节细胞增多或形态异常（分A、B两型，B型更常见）。

◦ 神经节细胞减少症（Hypoganglionosis）：神经节细胞数量减少。

◦ 肠神经节瘤病（Ganglioneuromatosis）：神经节细胞和神经纤维增生。

◦ 移行区异常（Transitional Zone Pathology）：神经节细胞分布不均。

◦ 内脏肌病/神经病：肠道平滑肌或神经丛退行性变（如慢性假性肠梗阻）。

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二、病理生理机制

• 核心问题：肠道动力障碍（非神经节细胞完全缺失）。

• 可能机制：

◦ 神经嵴细胞迁移或分化异常（如RET/GDNF信号通路突变）。

◦ 肠道Cajal间质细胞（ICC）减少或功能异常（起搏细胞功能受损）。

◦ 平滑肌结构缺陷（如肌纤维排列紊乱）。

◦ 继发性神经肌肉病变（如代谢性疾病、自身免疫损伤）。

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三、临床表现

1. 与HD的相似点

◦ 新生儿期：胎便排出延迟、腹胀、呕吐。

◦ 儿童/成人：顽固性便秘、巨结肠、肠梗阻。

2. 鉴别要点

◦ 直肠肛管测压：HD患者肛门抑制反射消失，而HAD可能保留或部分异常。

◦ 对HD标准治疗反应差：如巨结肠术后症状持续需警惕HAD。

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四、诊断流程

1. 初步筛查

◦ 病史：家族史、发病年龄、症状进展。

◦ 影像学：腹部X线（肠扩张）、钡灌肠（移行区可能不典型）。

2. 确诊检查

◦ 全层活检（金标准）：需深达肌层，评估神经节细胞数量、分布及肌层结构。

◦ 免疫组化：S-100、PGP9.5（神经标记）、c-Kit（ICC标记）。

◦ 基因检测：RET、EDNRB、ACTG2等基因突变筛查。

3. 排除继发因素

◦ 代谢性疾病（如甲状腺功能减退）、结缔组织病、药物性肠病等。

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五、治疗策略

1. 个体化治疗

◦ 轻度病例：饮食调整（高纤维）、缓泻剂、益生菌。

◦ 中重度病例：

▪ 肠道灌洗或造瘘缓解梗阻。

▪ 促动力药（如西沙必利，需谨慎评估）。

▪ 局部肉毒杆菌毒素注射（缓解痉挛）。

2. 手术指征

◦ 保守治疗无效、反复肠梗阻或巨结肠。

◦ 术式选择：肠段切除（范围需根据病理确定）、Duhamel术改良等。

3. 长期管理

◦ 监测营养状态（如维生素B12缺乏）。

◦ 心理支持（慢性病对生活质量影响大）。

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六、预后与挑战

• 预后：较HD更复杂，部分患者需终身管理（如慢性假性肠梗阻）。

• 挑战：

◦ 病理与临床表现不完全对应（需多学科协作）。

◦ 易误诊为HD或特发性便秘，延误治疗。

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总结

巨结肠同源病是异质性疾病群，需结合病理、功能检查和临床综合判断。作为胃肠外科医生，在HD术后症状不缓解时需高度怀疑HAD，并通过多学科协作（病理科、儿科、遗传学）优化诊疗。