三高症综合管理的现状与未来展望

王育才

高血压、高血糖和高血脂（统称"三高症"）已成为威胁我国居民健康的重大慢性疾病。这三种代谢异常往往相互关联、共同存在，显著增加心脑血管疾病风险。随着生活方式改变和人口老龄化，三高症的患病率持续攀升，给个人健康和社会医疗体系带来沉重负担。

流行病学现状

我国三高症患病形势严峻。最新数据显示，高血压患者达2.45亿，18岁以上成人患病率为27.9%；糖尿病患者超过1.4亿，成人患病率12.4%；血脂异常人群更高达4亿，患病率40.4%。更令人担忧的是，三高症控制率普遍偏低：高血压达标率仅16.8%，糖尿病血糖控制达标率不足50%，血脂异常控制率不到30%。当考察三高综合达标率时，这一数字更是低至4.4%。 三高症呈现出明显的共病特征。糖尿病患者中67.1%合并血脂异常，29.8%同时患有高血压和血脂异常。这种多重代谢异常使心脑血管风险倍增：与单纯糖尿病相比，三高共病患者心肌梗死风险增加6.16倍，卒中风险增加7.41倍。

病理生理机制

三高症之间存在复杂的病理生理联系。胰岛素抵抗不仅导致高血糖，还可激活交感神经系统和肾素-血管紧张素系统，促进高血压发生。同时，胰岛素抵抗会降低脂蛋白脂肪酶活性，导致高甘油三酯血症。高血压引起的血管内皮损伤又会加重胰岛素抵抗和脂质沉积，形成恶性循环。(见下注)

注：胰岛素抵抗（Insulin Resistance）是一种复杂的代谢性疾病，其主要特点是身体细胞对胰岛素的反应减弱，导致血糖水平升高。这种情况通常是由多种因素引起的，包括遗传、环境、生活方式等。胰岛素抵抗是2型糖尿病和代谢综合征的重要病理基础，同时也是心血管疾病的一个重要危险因素。

在分子层面，三高症共享多种致病通路。氧化应激、慢性炎症、线粒体功能障碍等机制共同参与疾病发展。甲状腺功能异常也影响三高症进展：甲亢加重胰岛素抵抗，甲减延缓LDL清除。遗传因素同样重要，已发现数百个与三高症相关的基因位点。(见下注)

注：氧化应激（OS）是指机体在遭受各种有害刺激时，体内高活性分子，如活性氧自由基（ROS)产生过多，活性氧的破坏超过了体内抗氧化系统的保护能力，从而导致组织损伤。

临床管理挑战

三高症管理面临诸多现实困难。多药并用是首要难题，共病患者常需同时服用5-10种药物，形成"成把服药"现象。复杂的用药方案导致依从性差，超过30%患者会自行调整用药。药物不良反应也不容忽视，如他汀相关肌病、降糖药低血糖风险等。 医疗体系碎片化加剧管理难度。患者需在不同科室间奔波：心内科看高血压，内分泌科看糖尿病，既浪费时间又易造成管理疏漏。心理社会因素同样影响疗效，抑郁焦虑、经济困难、健康素养不足等都阻碍有效管理。

创新治疗进展

近年来，长效药物研发取得突破性进展。 1.高血压领域 在高血压领域，基于RNA干扰技术的Zilebesiran单次注射可维持降压效果半年，目前处于II期临床试验阶段。

Zilebesiran是一种与N-乙酰半乳糖胺（N-GalNAc）配体共价结合的、经过多种化学修饰的siRNA（小干扰RNA药物），以皮下注射方式给药。GalNAc能与肝细胞表面特异表达的脱唾液酸糖蛋白受体以高亲和力结合，从而实现精准的肝细胞递送，而化学修饰技术让Zilebesiran得以在肝细胞内稳定存在，Zilebesiran药物再通过反义结合肝细胞内的血管紧张素原mRNA，从而达到抑制肝细胞合成血管紧张素原的作用，血管紧张素原的生成被抑制，血管紧张素也会减少，药物也就达到了长期稳定降压的作用。

另一款处于II期临床试验的新型降压药Baxdrostat是选择性醛固酮合酶抑制剂，I期试验显示其可显著降低醛固酮水平，为顽固性高血压提供了新的治疗选择。 2.糖尿病领域 糖尿病长效制剂的发展尤为迅速，给药频率从每日一次逐步延长至每周一次甚至每两周一次。2020年，我国首个每周注射一次的降糖药"艾塞那肽微球"获批上市，开启了超长效GLP-1受体激动剂的新纪元。这类药物具有"智能化"降糖特性—仅在血糖升高时发挥作用，血糖正常时则不进一步降低血糖，从而大幅减少低血糖风险。

艾塞那肽微球

目前国内已上市的长效GLP-1受体激动剂还包括度拉糖肽、聚乙二醇洛塞那肽和司美格鲁肽等，均为每周皮下注射一次。

度拉糖肽

聚乙二醇洛塞那肽

司美格鲁肽

更令人振奋的是，长效降糖药正从注射剂型向口服制剂拓展。琥珀酸曲格列汀作为超长效DPP-4抑制剂，只需每周口服一次；我国自主研发的考格列汀更进一步，将给药间隔延长至每两周一次，成为全球首个双周口服降糖药。这类口服长效制剂极大提高了患者的接受度和便利性，有望解决胰岛素依赖型患者的用药困扰，为糖尿病管理带来革命性变革。

曲格列汀

考格列汀

3.降脂领域 降脂领域的长效突破同样引人注目。PCSK9抑制剂（如阿利西尤单抗和依洛尤单抗）作为每两周皮下注射一次的生物制剂，可降低LDL-C达50-60%，且不受他汀类药物基因多态性的影响。

阿利西尤单抗

依洛尤单抗

2023年，《美国心脏病学会杂志》报道了靶向ANGPTL3蛋白的全新降脂药Evinacumab，其对纯合子家族性高胆固醇血症患者展现出显著疗效。

Evinacumab

更前沿的"降脂疫苗"正在研发中，如基于mRNA技术的PCSK9疫苗，动物实验显示单次免疫可维持降脂效果数月。日本学者开发的AT04A疫苗已进入I期临床，可能在未来实现每年仅需1-2次接种的降脂模式。 这些创新疗法具有三大优势：一是大幅提高依从性，将每日多次服药简化为半年一次治疗；二是精准靶向疾病核心机制，疗效显著提升；三是减少不良反应，改善治疗安全性。

综合管理策略

三高共管模式正在全国推广。多学科协作门诊整合心内、内分泌等专科资源，提供一站式服务。成都试点显示，这种模式可使患者综合达标率提升2.3倍。北京大学人民医院的三高管理中心建立标准化路径，包括风险评估、个体化治疗、远程监测和定期随访。 生活方式干预始终是治疗基石。每周150分钟有氧运动结合抗阻训练可使糖化血红蛋白降低0.7%；限盐（每日<5克）和地中海饮食可减少30%心血管事件；正念训练8周后患者收缩压平均下降10mmHg。(见下注)

注：正念训练：正念这个概念最初源于佛教禅修，是从坐禅、冥想、参悟等发展而来。有目的的、有意识的，关注、觉察当下的一切，而对当下的一切又都不作任何判断、任何分析、任何反应，只是单纯地觉察它、注意它。后来，正念被发展成为了一种系统的心理疗法，即正念疗法。正念训练是一系列心理疗法的合称，被广泛应用于治疗和缓解焦虑、抑郁、强迫、冲动等情绪心理问题，在人格障碍、成瘾、饮食障碍、人际沟通、冲动控制等方面的治疗中也有大量应用。以正念为核心的心理疗法是目前美国最为流行的疗法，其疗效获得了从神经科学到临床心理方面的大量科学实证支持，相关研究获得了美国国立卫生研究院（NIH）的大力支持。不仅如此，医学研究还显示，坚持练习某些类型的正念练习在改善心血管系统问题、提升免疫力、缓解疼痛（如神经性头痛、腰痛等）等方面也有助益。

未来发展方向

个体化医疗将成为趋势。基因检测可指导药物选择，如筛查SLCO1B1基因变异预测他汀耐受性，使治疗有效率提升至82%。数字健康技术也日益重要，AI辅助管理系统通过可穿戴设备实时监测，在试点中使患者急诊就诊率降低27%。(见下注)

注：SLCO1B1基因，位于12号染色体的短臂上（12p12.1）。该基因编码的蛋白质主要负责在肝脏中转运多种有机阴离子药物和内源性物质，帮助肝脏处理我们摄入的药物和体内产生的废物。SLCO1B1基因的变异会影响他汀类药物在肝脏中的转运和代谢，从而影响药物的效果和安全性。如果患者SLCO1B1基因发生相关位点突变，可能会导致肌肉和肝功能等不良反应，这些患者无法接受大剂量的他汀治疗。

再生医学带来治愈希望。干细胞分化胰岛β细胞移植已成功治愈1型糖尿病案例，间充质干细胞治疗糖尿病足的III期临床试验也显示溃疡愈合率提高40%。(见下注)

注：干细胞是一类具有多种分化潜能的细胞，可以在适当的环境下向各种细胞分化。干细胞分化胰岛β细胞移植的基本原理是通过将健康的干细胞在体外定向诱导分化为胰岛β细胞，然后将这些细胞移植到患者体内，促进胰岛β细胞的再生或补充受损的胰岛β细胞，从而恢复胰岛素的分泌功能，改善血糖控制。

注：间充质干细胞通过分泌多种细胞因子，以旁分泌的方式刺激新血管和肉芽组织的形成、促进上皮角化细胞以及成纤维细胞的增殖，抑制细胞的凋亡，从而改善糖尿病足的溃疡愈合率。

结论与建议

三高症管理正从单一疾病治疗转向综合共管，从短期控制迈向长期缓解。建议： 1. 优先选择长效制剂，简化治疗方案

2. 建立多学科协作的综合管理档案

3. 坚持生活方式干预的基础地位

4. 关注特殊人群需求，如老年患者的骨折风险

5. 积极探索基因检测和数字技术等创新手段

未来5-10年，随着RNA干扰、干细胞移植等技术的发展，三高症治疗有望实现从控制到治愈的跨越。现阶段，规范治疗和系统管理仍是改善预后的关键。

本文结束