脑疝型重症大面积脑梗塞重症管理与营养支持治疗

守遠

典型病例

　　患者，女，65岁，因右侧肢体无力在外院住院治疗，核磁检查：左侧大脑中动脉区域多发点状梗塞灶。考虑低灌注。

MRA显示:左侧颈内动脉闭塞

　　脑血管造影：左侧颈内动脉C 1段呈火苗样，考虑T型段闭塞可能。右侧颈内动脉通过前交通向左侧大脑中动脉区域代偿供血。后交通向左侧大脑中动脉区域供血。可能考虑超过时间窗，未进行急性血管开通。

错过了最佳治疗血管内介入。

　　治疗后转康复治疗。康复治疗中停双联抗血小板治疗。

错失了最佳双抗治疗。

患者出现意识不清，病情加重。查CT左侧大脑中动脉区域水肿，低密度改变，中线移位。为大脑中动脉闭塞后改变，恶性脑水肿。

重症脑血管病管理。

1)、心电监护，口咽管保持气道通畅，面罩吸氧，留置胃管，肠内营养联合适量肠外营养。

2)、 经甘露醇、甲强龙、白蛋白、3%氯化钠脱水、七叶皂苷钠、依达拉奉佑茨醇、吡拉西坦等利尿脱水脑保护，高压氧治疗。

治疗13天水肿消退，脑中线无移位，左侧大脑中动脉区域较前变淡。脑沟脑回显示清楚。

　　患者意识清楚，部分感觉性失语(部分听不懂)，能说话，左侧肢体功能正常，配合指令活动。右侧上肢肌力0级，下肢肌力Ⅱ级+。

小结：

1、急性大脑中动脉为大血管闭塞，一旦闭塞，造成大面积脑梗塞。应该积极急性血管内治疗开通闭塞血管，恢复血流是关健。

2、本例为ICAS病变急性闭塞，梗死体积小，根据时间窗和组织窗评估12~24小时内应积极进行血管内开通治疗。

3、WILLS环完善的患者前交通和后交通代偿积极应用替罗非班、阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀治疗。

4、重症脑梗塞的管理很重要。

以甘露醇、甲强龙，白蛋白、3%氯化钠脱水、高压氧、依达拉奉佑茨醇、吡拉西坦脑保护治疗。

检测纠正血钠处于正常偏高状态，有助于持续脱水减轻脑水肿。

5. 早期、有效的进行呼吸、胃肠道管理很重要。

（1）遵循间断性肠内营养和鼻饲饮食。床头抬高30度，留置胃管要深，必要时置管至十二肠为宜，防止喂养过饱过多返流导致肺炎。抗菌素对预防坠积性肺炎无效，甚至加重胃肠菌群失调。

（2）重点在于有效的定时翻身、拍背，口腔护理，防治胃内容物反流误吸和口腔唾液坠入气管。（胃内容物反流胃肠细菌侵犯肺部感染，所以胃反流是感染的重要因素）

（3）保护胃肠道内环境很重要。在喂养的基础上重视增加胃肠动力药物+消化酶(如莫沙比利、红霉素、乳酸菌素等

(4)能量支持：重症患者以20~25Kcal/Kg计算所需能量，肠内营养为主辅助肠外营养，以瑞素为例500mL提供约500KcaL热量，按照20~30mL/kg间断性鼻饲。

必要时配合肠外静脉营养1g葡萄糖提供4KCal能量、1g脂肪乳提供9kcal能量，氨基酸是肠外营养的唯一的补充蛋白质的氮源，推荐氨基酸0.8-1g/kg/d。

(5)低热卡喂养:

首周能量能量水平较高和较低的患者之间临床结果没有显著差异。ICU住院第一周内目标热卡建议12-25kcal/kg(中等证据强度、弱推荐)

急性疾病早期阶段推荐使用低热量营养，不超过目标能量的70%。

第一天达到目标热量的1/3;

第二天达到目标热量的1/2;

第三天达到目标热量的70-100%并维持1周。

6、重视中医药在神经重症中的应用:

中医理念"痰、浊、瘀、滞"为中医病机。重症患者意识不清，"痰瘀贯穿始终，腑实列为常候"，以"涤痰开窍，通腑醒"为为治疗方法，涤痰汤十星蒌承气汤十天竺黄、泽泻、车前子、益母草祛痰利水通腑，保持胃肠道通畅有助于促进体内潴留物质的清除。

7、患者基底节区损害较大，皮层功能损害相对小，经抗血小板聚集、脱水、脑保护保守治疗转危为安。

8、已形成大面积脑梗死或遗留重症残疾者不宜再进行闭塞血管开通。不获益。

9.老年患者存在脑萎缩，有一定的空间，虽然为大面积脑梗死，有部分侧支代偿，如果环池清晰或受压不明显，脑干功能受损不明显，可以不急于行去骨瓣减压。保守治疗、改善循环也可获得救治。

10.必要时抽取脑组织内降压也是老年高龄患者拒绝去骨瓣的第二选择。

附:脑疝型大面积脑梗死微创锥颅置管内减压。

脑疝型大面积脑梗死不接受去骨板减压的可微创锥颅置管抽取脑组织内减压治疗挽救生命。

每天抽吸坏死区脑组织20mL左右，引流脑脊液100mL左右，有效内减压。

时间就是生命，时间就是大脑。一旦错过最佳治疗，会导致残疾。