专题笔谈｜复发性腹股沟疝腹腔镜修补策略与要点

王东升 山西省灵丘县人民医院

通信作者：李健文教授（左），乐飞教授（右）

王晨星医师

【引用本文】王晨星，李健文，乐    飞. 复发性腹股沟疝腹腔镜修补策略与要点[J]. 中国实用外科杂志,2025,45(5):504-509.

DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2025.05.05

复发性腹股沟疝腹腔镜修补

策略与要点

王晨星，李健文，乐    飞

中国实用外科杂志,2025,45(5):504-509

DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2025.05.05

 摘要 

复发性腹股沟疝的治疗有一定难度，开放或腹腔镜修补的疗效均低于初发疝。国际相关指南关于前层修补术后复发疝选择腹腔镜腹股沟疝修补术（LIHR）的治疗原则没有争议，但后层修补术后采用开放手术的观点，近年来受到质疑和挑战。《腹腔镜腹股沟疝手术焦点问题中国专家共识》指出，此类复发疝不再是LIHR的禁忌证，如术者经验丰富可以做到安全且有效。LIHR治疗复发疝的探查意义是其他术式所不能替代的，推荐首选经腹腹膜前修补术（TAPP），绝大多数病例可完成手术，如有困难可及时改为开放修补术。LIHR术中应合理利用原补片，非特殊情况不取补片。新补片量身定制，进行复发区域的局部修补替代全肌耻骨孔的标准修复。充分利用皱襞或疝囊组织，通过腹膜成形完整覆盖补片，不轻易采用腹腔内补片修补术（IPOM）或经腹部分腹膜外修补术（TAPE）。缺损关闭、机器人辅助等技术可能有所获益。

基金项目：上海市医苑新星专科项目

作者单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科，上海 200025

通信作者：李健文，E-mail：[e-mail]；乐飞，E-mail：[e-mail]

复发性腹股沟疝（简称复发疝）的治疗有一定难度，无论是开放还是腹腔镜修补，总体疗效均低于初发性腹股沟疝（简称初发疝）。欧洲Herniamed疝注册系统［1］数据显示，20 624例腹腔镜腹股沟疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）中，复发疝约占12.0%，其术后并发症发生率、疼痛分数、慢性疼痛发生率、再手术比例等均高于初发疝。一项关于生活质量的前瞻性对照研究结果显示，复发疝血肿的发生率更高，短期和长期生活质量与初发疝相似，但术后3周和6个月时机体功能较差、疼痛分数略高［2］。可见，复发疝是影响LIHR疗效的独立危险因素，应由临床经验丰富的医生采用合理的方法和技术实施手术。本文将阐述LIHR治疗复发疝的策略和要点。

1

合理选择LIHR和开放修补术

1.1  LIHR和开放修补术疗效对比  两项Meta分析研究结果提示，LIHR在慢性疼痛、切口感染、住院天数、恢复正常活动时间等方面优于李金斯坦修补术，但手术时间较长。建议根据实际情况选择术式，在专业的疝中心可常规采用LIHR［3-4］。国内一项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）结果报道，LIHR在术后疼痛、应激反应、生活质量等方面具有优势，可能与其较高的精准操作度有关［5］。

        一项基于丹麦国家数据库的双盲多中心RCT研究对LIHR和李金斯坦修补术治疗复发疝进行对比，研究结果显示，两者的再复发率高达10%，中重度疼痛分数分别为4%和7%［6］。该研究指出，复发率和疼痛发生率高，与随机分组而未重视前次手术的入路和层面有关。另有研究比较与前次手术一致入路和不同入路的术式疗效，研究结果显示，后者的术后住院天数显著减少［7］。

从上述结果看，LIHR的疗效略优于开放手术。分析其原因，早期开放修补术比例较高，复发后采用LIHR可充分发挥其微创、后入路和后层修补的优势。随着LIHR占比升高，再行LIHR可能会失去部分优势。临床上，大多数医生都会在处理复发疝时选择不同的入路，尽可能避开前次手术的入路和层面，这也是治疗复发疝的基本原则［8］。

1.2  有争议的LIHR选择  国际多项指南推荐前层修补（anterior repair）术后复发疝选择LIHR，后层修补（posterior repair）术后选择开放手术［9-11］。但对于前入路后层修补、双层修补或多次修补等情况如何选择，指南未提及。此外，LIHR术后复发疝再行LIHR的报道近年来也日益增多，对指南推荐的治疗原则提出了质疑和挑战［12］。本文将对此类复发疝进行重点讨论。

1.2.1  前入路后层修补术后复发疝  前入路经腹股沟管（TIPP）和后入路经腹直肌鞘后（TREPP），两种术式补片均置于后层（腹膜前）间隙。TIPP途经两个层面，复发后的术式选择有不同的考量。如想避开层面，应选择前层修补，如要避开入路，则选择LIHR。通常，层面对再次手术的影响更值得重视［13］。TREPP类似于开放TEP，处理原则可参照LIHR术后复发疝。

一项TIPP术后复发疝的研究结果显示，大多病例选择再次TIPP和李金斯坦修补术，仅个例选择TREPP或LIHR，TIPP病例有35%中转为李金斯坦修补术［14］。该研究指出，开放修补安全可靠，推荐李金斯坦修补术，或由经验丰富的术者行TIPP。

        关于LIHR也有报道，可避开入路干扰，但后层补片对手术操作具有挑战性。一项来自国内的研究结果报道，LIHR术中并发症发生率约为4.5%，可作为开放修补的适宜替代术式［15］。Morioka等［16］的研究介绍了LIHR的具体操作要点，尽管样本量较少，但结果初步显示LIHR的有效性。笔者团队对14年间的复发疝进行回顾性分析，研究结果显示LIHR具有不可替代的探查意义，且有多种备选方案，在有条件的医院推荐行LIHR探查［17］。

1.2.2  双层或多次补片修补术后复发疝  双层补片修补术（如PHS、UHS、MK等）补片涉及两个层面，因材质过多已不被指南所推荐［8］。一项比较双层修补和前层修补术后复发疝的研究结果显示，LIHR安全可行，但手术时间更长［18］。如果选择开放修补，难度增加。目前并无高级别循证医学证据指导治疗决策，需要临床经验的累积和进一步研究来明确不同术式的长期疗效。

多次复发疝变异性很大。Köckerling等［19］的研究结果报告，随着手术次数的增多，并发症发生率、再手术率、复发率以及需要治疗的慢性疼痛比例逐渐上升；该研究结果指出复发次数与手术疗效显著相关，初次复发必须处理得当，二次或多次复发时，诊断性的腹腔镜探查有助于最佳术式的选择。

1.2.3  LIHR术后复发疝  根据Herniamed数据库资料，如未按照相关指南推荐的治疗原则选择术式，无论是LIHR还是开放修补术，术中并发症发生率、复发率均有所增加，但LIHR的疼痛分数低于开放手术［20］。尽管参照相关指南可有获益，但临床实践时并未完全遵循指南。

有术者对指南提出质疑，认为其中部分证据由共识提供，证据级别较低。Öberg等［12］根据丹麦国家数据库进行分层对比研究，结果显示，LIHR术后再行LIHR的再手术率与开放修补术差异无统计学意义。但该研究结果也指出，LIHR的高效性与经验有关，强调应由经验丰富的术者实施手术。一些小样本量研究也持类似观点，在专业化的疝外科中心，LIHR安全有效，住院时间短，并发症发生率和复发率与开放手术相同［21-22］。

近年来，越来越多的研究结果为LIHR及开放后入路后层修补（如TREPP等）术后复发疝再行LIHR提供了支持依据。但在具体选择和技术应用上仍有探讨和争议。复发疝属于复杂疝范畴，开放手术最安全，如LIHR能做到与其同样的安全性，可能效果更好，否则得不偿失［13, 23］。《腹腔镜腹股沟疝手术焦点问题中国专家共识（1）——术式选择》指出，LIHR术后复发疝并不是再次LIHR的禁忌证，但必须由经验丰富的术者实施［13］。

2

合理选择TAPP和TEP 

有研究结果报道，TAPP治疗复发疝的复发率为0.5%~3.0%［24-25］。TEP的疗效变异较大，复发率在0~20%之间，提示复发率与术者经验高度相关［24］。一项基于较大样本量的前瞻性队列研究结果显示，TAPP住院时间较长，TEP术中并发症发生率较高、手术时间较长［26］。目前，尚无RCT研究比较TAPP和TEP在复发疝中的疗效。事实上，两者并不适合开展RCT进行对比研究，而应根据前次手术的特性来决定再次手术的方式。

2.1  前层修补术后复发疝  李金斯坦手术等前层修补术复发后应参照初发疝治疗相关共识，根据疝的难易程度和术者经验选择TAPP或TEP［13］。在Herniamed数据库中，TAPP比例高于TEP（65% vs. 35%），两者在并发症发生率、再手术率、复发率、疼痛分数、需要治疗的慢性疼痛比例等方面差异无统计学意义，仅TAPP术后血清肿发生率较高［27］。

平片网塞修补术也属于前层修补，但网塞对后层间隙有一定的干扰，推荐首选TAPP。国内相关文献结果报道，平片网塞修补术后复发疝再修补时，TAPP占比居多，且手术疗效较好［15,17］。TEP技术上完全可行，但术中腹膜易破损，可能会降低TEP的优势。

2.2  后层修补术后复发疝  TREPP、经典Kugel、TAPP、TEP等后入路后层修补术，复发后再行LIHR本身有一定争议，选择接受度更广的TAPP更为合理。有文献结果报道，TAPP术后再次TAPP的成功率约为86%，住院时间短，并发症发生率和复发率与开放手术相同［21］。TEP术后再行TAPP也有报道，手术时间与初发疝相近［28］。

TAPP最大的优势是可探查，可以直观了解补片状况、复发部位等，有利于最佳术式的判断和选择［13,29］。腹腔镜探查的意义可能大于治疗，是否完成TAPP由术者决定，如有困难，可改为开放手术、腹腔内补片植入术（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）、TAPE等术式［17-18］。《腹腔镜腹股沟疝手术焦点问题中国专家共识（1）——术式选择》指出，手术方式的改变是术前预案而不是术中中转［13］。

对于后层修补术后复发疝的修补术式，TEP也有报道。有术者指出，复发多由补片移位所致，未覆盖到的区域粘连并不严重，再行全腹膜外入路的修补术（totally extraperitoneal，TEP）是可行的［30］。腹膜前粘连并不是TEP的禁忌证，只要空间建立得当，粘连处理的难度与TAPP类似［31］。有小样本量的研究结果支持TEP可用于前次手术补片未固定的病人，而TAPP用于补片固定者［32］。尽管如此，TEP仍极具挑战性，术中并发症发生率较高，应充分评估风险和获益之比。

3

重视术前影像学检查的价值 

单纯性腹股沟疝通过体格检查就能确诊，不一定要行影像学检查。而复发疝术区解剖结构变异，有补片干扰，行B超、CT、MRI等影像学检查会有较多获益。尤其是后层修补术后复发疝，影像学检查和体格检查同样重要，可了解更多信息，避免误入陷阱［33］。

B超简单易行，无创无辐射，可动态观察，是首选的影像学检查。CT建议行腹盆腔延长层面扫描，可以观察肠管、膀胱、脂肪瘤等情况以及进行鉴别诊断［34］。MRI对肌筋膜、补片、感染等辨识度较高，在复发疝中有一定的应用价值，尤其是可以观察补片挛缩、移位、污染等情况，以在术前明确是否需要取出补片。

4

把握技术操作特点 

4.1  个体化定制新补片  复发疝如腹膜前间隙无补片干扰，LIHR应遵循初发疝的操作要点，使用足够大的补片进行全肌耻骨孔覆盖的标准修复［35-36］。如有补片干扰，可采用补片“量身定制”的方法，即根据缺损范围及粘连情况，将补片裁剪至合适大小的个体化形状，进行复发区域的局部修补。

4.1.1  平片网塞修补术  网塞虽小但往往将腹膜顶向腹腔，影响新补片的植入。有两种方法可供借鉴［17］：一是在网塞的上下缘切开腹膜，游离腹膜瓣，选择标准尺寸的补片，覆盖网塞和肌耻骨孔，完成标准修复。如网塞凸起明显，可酌情部分切除，以利于新补片的展平。二是避开网塞，采用补片“量身定制”的局部修补技术，必要时辅以固定，以替代标准修复。

4.1.2  后层修补术  原补片对后层间隙的干扰比网塞更为严重，如坚持标准修复，可能会导致不必要的并发症发生。超声刀分离易形成假道，破坏腹膜前筋膜的完整性，有补片侵蚀等远期并发症的发生风险。这种情况下，采用补片量身定制的局部修补更有价值。

早在1999年，Knook等［37］的研究结果报道，LIHR治疗复发疝中应根据缺损大小决定补片尺寸。2013年，笔者团队提出补片“量身定制”结合辅助固定的个体化方法进行复发疝的治疗［38］。在后续的临床实践中，该方法的应用比例逐渐上升，且取得了很好的疗效［17］。有文献报道，强行分离原补片有一定风险，新补片只需覆盖复发区域，与原补片部分重叠即可［18,39］。也有医师持不同观点，认为补片之间不能仅行简单的桥接，安全情况下仍应置放较大的补片；如粘连范围较广，应及时改为开放修补术。Öberg等［40］对LIHR的具体操作进行了详细的描述，约1/3采用标准修复，约2/3采用局部修补，均取得满意的疗效。在临床实践中，具体的分离范围和补片尺寸主要取决于术者的经验判断，操作原则是既要展平补片，使覆盖缺损并与周围组织有一定的重叠，又要避免对原补片的过度分离，补片固定可以适当减少分离范围并减小补片大小。

4.2  原补片合理利用  通常，原补片可以进行充分的利用。一方面，已修复的区域不再需要分离，否则会形成“疝复发”的假象。另一方面，原补片与新补片适当桥接，辅以固定，可以增加修补的安全性［17］。就复发疝而言，不需要取出原补片，否则可能显著增加术中并发症的发生风险［21,41］。是否取出补片应该于术前进行决策，并做好充分准备，如清肠、备血等，与修补复发疝属于完全不同性质的手术。因此，是否需要取出补片并不在复发疝的讨论范畴中。如术中发现补片卷曲皱缩，影响操作，可酌情切除部分补片。需指出的是，补片切开后网丝外露，有潜在感染和副损伤的发生风险。

4.3  腹膜瓣成形  早期有IPOM治疗复发疝的报道，目前已很少使用。此后又有改良IPOM、改良TAPP和TAPE的报道，手术目的均为利用腹膜来覆盖补片。这些方法看似简单，实则复杂又欠合理，既需要较多的固定，又未完全覆盖补片，难以达到预期的效果。因此，充分利用腹膜组织，进行腹膜瓣成形，完整覆盖“量身定制”的补片，完成TAPP，是最理想的术式。如无法实现，可改为开放修补术。

        利用脐内侧皱襞覆盖补片是常用的方法。术中通过分离耻骨膀胱间隙，完全游离出脐内侧皱襞，利用皱襞创建和关闭后层腹膜前空间，可以成功完成TAPP［42］。有研究者介绍了游离腹膜瓣并完整保留原补片的技术［41］。利用斜疝疝囊的腹膜组织进行修补是更好的方法。复发疝中腹膜有限，建议不要轻易横断疝囊。应完整分离回纳疝囊，利用疝囊进行腹膜成形，以完整覆盖补片。

4.4  缺损关闭技术  Lee等［28］提出对TEP术后再行TAPP增加辅助技术，将髂耻束与腹横肌内侧腱膜弓缝合以关闭内环口，研究结果显示，术后无慢性疼痛，无复发，仅1例出现腹壁下血管损伤。内环口关闭是开放手术中常用的方法，LIHR是完全无张力修补，精索壁化后无内环口概念，常规不需要关闭内环口［43］。近年来，随着可吸收可降解材料的应用，为降低复发率，关闭内环口有一定的合理性［44］。当该方法用于复发疝中，应权衡利弊，做进一步的观察评价。也有利用直疝假疝囊来覆盖直疝和斜疝缺损的个案报道［45］。

4.5  机器人辅助手术  Nitta等［46］个案报道机器人辅助LIHR（RIHR）治疗Kugel术后复发疝。腹膜前间隙粘连致密，分离困难，RIHR可以实施精确解剖，降低手术难度。RIHR术中保留腹膜瓣，不取出补片。Amaral等［47］认为RIHR疗效较好，尽管技术要求高，但经验丰富的术者可以做到安全可行，需进一步分析潜在的获益。目前，RIHR已被证明在初发疝中安全有效，但与LIHR相比，手术时间较长、费用较高，并未体现出足够的优势［48］。当RIHR用于复发疝等复杂疾病时，是否比初发疝更能体现其优势有待于进一步的观察。

综上所述，后层间隙无补片植入的复发疝，LIHR的治疗要点与初发疝基本相同。后层间隙有补片植入的复发疝，LIHR在技术上具有挑战性，选择TAPP可充分发挥腹腔镜的探查优势，术中避免过度分离，补片“量身定制”，以局部修补替代标准修复，做好开放修补术的预案，不轻易采用IPOM或TAPE。经验丰富的术者可做到安全且有效。

利益冲突    所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明    王晨星：文献检索与论文撰写；乐飞：临床支持与文章校审；李健文：研究设计和全面指导

参考文献

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（2025-03-29收稿）

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