尊严和伦理，院内心脏骤停终止复苏的建议

月亮🌙之上

院内心脏骤停（IHCA）的救治成功率和终止复苏决策的合理性，直接反映医疗机构的急救水平和伦理管理能力。

本文结合《中国心肺复苏指南（初稿）》（2025）、2020年美国心脏协会（AHA）指南更新及多中心研究数据，系统分析IHCA终止复苏的医学指征、伦理考量、团队协作模式及法律规范，旨在为临床实践提供循证依据。

一、IHCA的流行病学现状

院内心脏骤停（In-Hospital Cardiac Arrest, IHCA）是住院患者死亡的重大威胁之一。全球数据显示，IHCA的发生率约为1-5/1000住院患者，但其实际负担可能被低估，尤其是重症监护病房（ICU）和急诊科的患者，发生率可能更高。

IHCA的流行病学特征呈现以下特点：

人群分布：老年患者（＞65岁）、合并多系统疾病（如冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病）及术后患者是高发人群。

时间规律：夜间和交接班时段发生率较高，可能与监测疏漏或人力资源不足有关。

科室差异：ICU、心血管科和急诊科的IHCA占比超过60%，而普通病房因患者病情相对稳定，发生率较低。

尽管医疗技术进步，IHCA的生存出院率仍仅为15%-25%，且存活患者中约50%遗留神经功能损伤或其他并发症。这一数据显著低于院外心脏骤停（OHCA）的生存率，可能与IHCA患者基础疾病更复杂、骤停前状态更危重有关。

二、预后不良的高危因素解析

影响IHCA预后的因素可归纳为三类：基础疾病、骤停特征、复苏质量。

1. 基础疾病：原发病的严重程度是核心决定因素

晚期恶性肿瘤：此类患者常合并恶病质、代谢紊乱或凝血功能障碍，复苏后多器官衰竭风险显著增加。

终末期器官衰竭：如心源性休克（EF＜20%）、终末期肾病患者（依赖透析）或慢性呼吸衰竭（需机械通气），其生理储备极低，难以耐受骤停后的缺血再灌注损伤。

脓毒症：感染性休克是IHCA的重要诱因，全身炎症反应导致微循环障碍，即使自主循环恢复（ROSC），病死率仍超过80%。

2. 骤停特征：初始表现决定可干预性

初始心律类型：非可除颤心律（心搏停止或无脉性电活动PEA）占比高达70%-80%，其ROSC率较室颤/室速（VF/VT）低50%以上。

前驱症状：骤停前存在低血压（收缩压＜90mmHg）或低氧血症（SpO₂＜80%）的患者，预后极差，提示循环呼吸代偿已崩溃。

无监测环境：发生在普通病房或无连续心电监测区域的IHCA，识别延迟率高达40%，错过黄金抢救时间。

3. 复苏质量：实施细节影响生存链效能

胸外按压中断：指南要求按压中断时间≤10秒，但临床实践中因气管插管、换人等操作，中断时间常达15-20秒，每延长5秒，ROSC率下降10%。

AED使用延迟：院内AED部署率不足30%，且非ICU科室人员操作熟练度低，从骤停到首次除颤时间＞3分钟的患者生存率不足5%。

团队协作缺陷：缺乏定期模拟训练的团队，错误用药（如肾上腺素过量）、角色混乱等问题频发，导致复苏效率降低。

三、改善预后的关键策略

基于上述高危因素，2025年指南提出以下干预方向：

早期预警系统：推广AI驱动的生命体征监测（如实时分析心率变异性），识别高危患者并提前干预。

精准复苏技术：针对PEA患者，结合床旁超声快速鉴别可逆病因（如肺栓塞或心包填塞）。

质量改进计划：强制要求每月科室级CPR演练，并公开按压深度、中断时间等关键指标数据。

IHCA的防治需从“被动抢救”转向“主动预防”，通过整合高危患者识别、团队培训与技术优化，方能在未来5年内将生存率提升至30%以上。

四、终止复苏的医学指征与决策标准

1.ROSC的评估标准

自主循环恢复（ROSC）是决定是否继续或终止复苏的核心指标，但需满足以下严格标准，避免假性恢复或短期ROSC后再次骤停：

（1）持续脉搏评估

触诊部位：首选颈动脉或股动脉（外周动脉因低灌注可能无法触及）。

持续时间：脉搏必须稳定存在＞5分钟，短暂恢复（如1-2分钟）可能仅反映药物作用（如肾上腺素），而非有效循环。

辅助监测：建议结合有创动脉血压（IBP）或超声多普勒确认血流信号。

（2）血流动力学稳定

血压标准：收缩压≥90mmHg（或平均动脉压≥65mmHg），且不依赖大剂量血管活性药物（如去甲肾上腺素＞0.5μg/kg/min）。

心电稳定性：无恶性心律失常（如室颤复发、无脉性室速），且心率维持在40-140次/分。

组织灌注证据：末梢循环改善（如指端温暖、毛细血管再充盈时间＜2秒），乳酸水平下降（＜4mmol/L）。

（3）中枢神经功能评估

瞳孔反应：对光反射恢复（排除固定散大），提示脑干功能保留。

意识水平：GCS评分≥8分（存在部分语言或运动反应），但需排除镇静药物影响。

早期神经预后标志物：如脑电图（EEG）显示α/θ波活动，或血清NSE＜33μg/L（提示神经损伤较轻）。

例外情况：若患者符合ROSC标准但存在不可逆脑损伤（如长时间缺氧后癫痫持续状态），仍需多学科讨论是否继续高级生命支持。

2. 无脉性电活动（PEA）与心搏停止的预后差异

（1）PEA的病因分层与复苏决策

PEA并非单一疾病，而是多种病理生理过程的终末表现，其预后高度依赖病因可逆性：

可逆性PEA（积极复苏指征）：

低血容量：快速补液或输血（如失血性休克）。

张力性气胸：立即胸腔穿刺减压。

肺栓塞：溶栓或取栓治疗。

严重高钾血症（K⁺＞6.5mmol/L）：钙剂+胰岛素/葡萄糖。

若30分钟内病因纠正且ROSC未恢复，则生存率＜5%。

不可逆性PEA（终止复苏指征）：

终末期疾病（如晚期心衰、转移性癌）。

长时间缺血（如冠脉闭塞＞60分钟）。

多器官衰竭（SOFA评分＞15）。

30分钟无ROSC且病因不可逆时，继续复苏徒劳。

（2）心搏停止（Asystole）的预后极差

病理生理：全心电静止，提示心肌能量耗尽或广泛梗死。

时间阈值：持续20分钟无ROSC，且无可逆诱因（如低温、药物过量）时，存活率趋近于0%。

例外：低温（＜30℃）或溺水患者可延长复苏至60分钟。

PEA vs. 心搏停止的生存率对比：

PEA患者30分钟ROSC率约10%-15%，而心搏停止仅2%-5%。PEA的神经功能保留率显著高于心搏停止（8% vs. 1%）。

3.持续复苏时间阈值

（1）成人终止复苏时间标准

基础原则：30分钟无ROSC且无可逆因素时，可终止复苏。

特殊情况延长：低温患者：核心体温＜28℃时延长至60分钟。

药物中毒（如β受体阻滞剂过量）：等待解毒剂起效（如高剂量胰高血糖素）。

妊娠期：立即剖宫产后继续复苏。

（2）儿童复苏时间差异

延长至45分钟：因儿童脑缺氧耐受性较强，且可逆病因（如窒息、哮喘）更常见。

新生儿：出生后10分钟无心跳可考虑终止，但需排除严重低体温或母体药物影响。

4.终止复苏的临床决策流程评估ROSC（脉搏、血压、神经功能）。

鉴别PEA/心搏停止，排查可逆病因。

计时严格：成人30分钟、儿童45分钟无ROSC则终止。

伦理考量：与家属沟通，避免无效医疗。

2025年指南强调，终止复苏不仅是医学判断，更需兼顾患者尊严与资源合理利用。未来可能引入AI预后模型（如结合EEG、血生物标志物）以提升决策精确性。

五. 伦理与法律框架下的决策原则

1 患者预后的多维度评估

神经功能预后：脑电图（EEG）显示电静息或体感诱发电位（SSEP）缺失提示不可逆脑损伤；

生活质量考量：终末期患者需结合预先医疗指示（ADs）和家属意愿。

2 家属沟通策略

分阶段沟通：初期告知病情危重性，中期解释复苏效果，后期明确终止复苏的医学与伦理依据；

共情与透明度：避免使用绝对化表述（如“毫无希望”），强调“医学极限”与“患者痛苦最小化”。

3. 法律风险规避

文书规范化：详细记录复苏过程、团队决策依据及家属沟通内容；

遵循指南：参考《中国心肺复苏指南》和《医疗纠纷预防与处理条例》，确保程序合规。

六、多学科团队的协作模式

1. 快速反应团队（RRT）的标准化流程

成员构成：急诊医师、ICU护士、呼吸治疗师、伦理专员；

决策节点：每5分钟评估ROSC可能性，20分钟启动多学科会诊。

2.伦理委员会介入的时机

争议病例：家属意愿与医疗建议冲突、无明确ADs的终末期患者；

儿童与无行为能力者：需司法或社会福利机构参与。

七、 特殊人群的终止复苏建议

1 终末期疾病患者

肿瘤患者：若合并多器官转移、恶病质，建议提前制定“不施行心肺复苏”（DNAR）医嘱；

慢性器官衰竭：COPD或心力衰竭终末期患者，复苏成功率＜5%。

2 儿童与孕产妇

儿童：需排除可逆病因（如气道异物、电解质紊乱），复苏时间可延长至45分钟；孕产妇：优先考虑胎儿存活可能，必要时行围死亡期剖宫产。

八、 终止复苏后的处理流程

宣布死亡：由主治医师或RRT负责人执行，记录准确时间；

遗体处理：尊重宗教与文化习俗，协助家属完成善后；

团队复盘：分析复苏过程中的不足，优化应急预案。

九、未来研究方向与挑战

人工智能辅助决策：利用AI预测ROSC概率与神经功能预后；公众教育与伦理立法：推广预先医疗指示（ADs），减少决策冲突。

参考文献

《中国心肺复苏指南（初稿）》，中华医学会急诊医学分会，2025

2020 AHA Guidelines for CPR and ECC, Circulation, 2020冯庚. 抢救心搏骤停要素. 丁香园, 2023

河北省广播电视报. 心肺复苏术（CPR）的正确操作步骤, 2025李远思. 徒手心肺复苏要点. 安徽省中医院, 2017