有关去骨瓣减压术的一点思考

陶承

　　相信只要是神经外科医生，都对去骨瓣减压术（decompressive cranioectomy）不会陌生。对于顽固的颅内压升高患者，比如颅脑外伤，大血管闭塞，或者各种脑出血，去骨瓣减压是关键的挽救生命措施。

2024年8月来自巴西的作者在《Neurocri care》杂志发表了关于去骨瓣减压术中是否应该关闭硬膜的综述。很多神经外科医生在做去骨瓣减压手术时会执行所谓的水密缝合（watertight closure），即把剪开的硬膜用人工脑膜或者自体筋膜严密的缝合，使硬膜下的水不会外渗出硬膜。认为如果没有严密缝合，会产生脑脊液漏，皮下积液甚至颅内脓肿等并发症。

然而有部分观点认为去骨瓣减压术无需严密缝合硬膜，反而选择敞开硬膜，而仅把膜状腱膜和肌肉皮肤缝合好。比如德国的神经外科医生Erdem Güresir于2011年4月在《Neurosurgery》杂志上首次发表了关于去骨瓣减压术中的快速关颅技术，文章认为术中敞开硬膜对比水密缝合硬膜可以大大缩短手术时间(69 ± 20 vs 129 ± 43 minutes, p < 0.0001)，这个数据提示手术时间平均可以减少大约60分钟，手术安全性相似，硬膜敞开的患者后期颅骨修补也同样安全、有效、快速。

2024年巴西作者的这篇综述针对入选的368例去骨瓣减压的患者进行硬膜缝合（CD）和不缝合硬膜（OD）后在并发症、死亡率、功能结局、手术时间四个方面的对比分析。结果发现前三项没有统计学差异，而手术时间减少了52.5分钟。

我们单位去骨瓣减压术主要应用于严重颅脑外伤，脑出血，大面积脑梗。我们会采取折中的方案。在硬膜内外分别覆盖天新福人工硬膜，自体硬膜无张力状态下松松的简单对合数针，既保留硬膜敞开方式的允许脑组织充分膨胀的优点，又不使脑组织没有脑膜覆盖保护。两层人工脑膜与自体硬膜形成类似迷路结构，使脑脊液更不易漏出硬膜下，并且使未来的颅骨修补手术操作更加简单、安全。再在自体硬膜和人工脑膜接壤处以胶水封闭，即使脑水肿超出我们硬膜所允许的空间也能撑开并不牢固的胶水粘合获得进一步的膨胀空间。

进行去骨瓣减压术的患者一般处于很危险的紧急疾病情况下。有关敞开硬膜和水密缝合硬膜的比较还会继续，将来也许会出现更高质量的证据支持或者推翻某一种观点。然而，不断研究手术技术，探讨最佳的手术方式，为生命处于最危险状况的患者争取最大的生存机会，始终是我们神经外科尤其是神经创伤医生天然且神圣的责任。