【介入科普】致命性肺血栓栓塞症的介入围手术期护理及相关并发症的预防及处理

雨落心尘

急性肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是由于来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征。部分高危或中危患者表现为致命性PTE，即以心脏骤停、休克、晕厥、严重呼吸困难、难以纠正的低氧血症为表现的急性临床综合征。如何做到早期识别与诊断、及时有效救治、安全转运、规范随访管理，从而降低PTE患者的病死率和复发率、改善预后是目前面临的重要健康问题。

为提高临床医护人员对致命性PTE急救护理的认知，规范其急救流程，形成科学规范的管理，我国静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）防治医疗和护理专家检索国内外PTE诊断和管理指南，在系统性整合文献的基础上，结合临床实践进行总结，通过德尔菲专家函询及专家论证会议共同讨论形成《致命性肺血栓栓塞症急救护理专家共识》（以下简称《共识》），为致命性PTE的临床诊疗、救治管理提供切实可行的指导和参考依据。

　　在抗凝治疗基础上，致命性PTE的介入治疗方法包括下腔静脉滤器（inferior vena cava filters，IVCF）置入术及取出术、CDT、经皮机械性血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）、经皮腔内血管成形术（percutaneous intraluminal angioplasty，PTA）等。

1．术前护理：

（1）心理护理。相关文献报道显示，PTE的病理生理过程中，生理与心理互为因果，精神心理障碍本身可能成为PTE发病的独立危险因素。急性PTE患者发病时的极度紧张、恐惧、焦虑、濒死感、绝望等负性情绪与创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）阳性症状呈正相关，此时患者渴望得到最佳和最及时的救治。此外，不同的病情、年龄、社会文化背景、经济条件等因素，协同导致患者及其家属心理活动复杂、多样。故护理人员要理解患者的心理活动与真实需求，充分分析患者的心理类型，有针对性地进行心理疏导。

（2）体位与DVT患肢护理。证据推荐，①心跳呼吸骤停的患者取去枕平卧位，就地抢救；神志清醒、生命体征平稳的患者绝对卧床休息，可取半卧位；②合并DVT的患者将患肢垫高，高于心脏20~30°或使用下肢静脉疾病专用抬腿垫，可有效促进下肢静脉血液回流，减轻患肢肿胀、疼痛程度；避免患肢腘窝处垫枕，以免阻滞下肢深静脉血液回流；合并急性DVT的患者需患肢制动，严禁患肢按摩、热敷、理疗及剧烈运动；③保持患肢处于功能位，可行踝泵运动、足趾训练，避免因患肢受压或长时间弯曲而引起静脉回流不畅；④患肢观察，观察并记录患肢周径、皮肤温度与颜色、感觉、运动、肿胀情况、疼痛程度、末梢循环等。

（3）抗凝治疗。PTE一旦诊断明确，若无禁忌即可开始抗凝治疗。常用的抗凝方式有口服抗凝和肠道外抗凝，证据推荐，对于高危、中危的PTE临床可能性患者，等待结果的同时应给予肠道外抗凝剂。目前，临床上常用的肠道外抗凝剂有普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠。证据推荐，抗凝剂改良皮下注射技术能有效减少患者皮下瘀斑、硬结等不良反应的发生率，减轻注射部位疼痛的程度。

（4）生活指导。清醒患者若无禁忌，进食低盐、低脂、清淡易消化、富含纤维素的食物；保持大便通畅，避免用力排便、剧烈咳嗽等可能引起静脉压升高的因素。

2．术中标准化管理：

术中标准化管理参考《下肢深静脉血栓形成介入治疗护理规范专家共识》和《下腔静脉滤器置入术及取出术护理规范专家共识》。

3．术后护理：

（1）床旁交接。患者转入病房后，由导管室/手术室护士与病房责任护士进行床边交接，共同观察患者的穿刺部位情况，交接麻醉方式、术中造影情况、手术名称（包括置入IVCF的名称、位置，血栓抽吸设备，是否留置导管等）、术中生命体征及病情变化、用药及输血情况、造影复查结果等。证据推荐，合并下肢DVT需CDT治疗的患者需做好如下交接：①导管室/手术室护士与病房责任护士共同核对留置导管/鞘管的名称、穿刺入路、溶栓导管头端置入部位、置入/外露长度、固定情况及三通开关位置；正确使用管道标识（使用不同的颜色标识粘贴于管道远端增加辨识度，并在标识上清楚标注管道的名称、置入时间、置入/外露长度）；②交接CDT使用药物的名称、总量、输注入路和速度、用药开始时间、管道通畅性、接头部位衔接情况，建议使用带螺口的一次性连接管，以防管道滑脱。

（2）体位与活动。①证据推荐，合并DVT的患者在IVCF置入术后，早期下床活动并不增加PTE的再发生率，同时，早期活动还可减少肺炎等并发症的发生率，提高患者的生活质量；②经股静脉穿刺者，术后6 h内术侧肢体伸直、制动，患肢进行踝泵运动；③经颈静脉穿刺者取平卧位，头部平放或略偏向对侧，避免大幅度活动，活动范围双向不宜超过30°，卧床休息24 h，避免诱发局部出血。

（3）病情观察。同术前紧急护理评估及处理。

（4）CDT置管溶栓护理。详见《下肢深静脉血栓形成护理规范的专家共识》。

　　相关并发症的护理及预防

1．心脏不良事件：

常见心律失常、低血压、心包填塞、肺动脉或静脉破裂、心力衰竭及猝死。高血压病、糖尿病、血清同型半胱氨酸水平升高、尿酸水平升高是PTE患者并发心房颤动的影响因素。相关研究发现，高危患者PMT术中碎栓、反复抽栓过程中，诱发心脏不良事件的概率较高，可能在较短时间内先后依次表现为血氧饱和度、心率、动态血压的变化。早期血氧饱和度的变化既是碎栓过程中肺血管V/Q失调的结果，也是血流动力学不稳定的前奏，继而伴随心率的进行性下降，当心率迅速下降伴随动态血压的急剧下降，可能是右心室功能衰竭的前兆。预防及处理：证据推荐，PTE介入术中需持续监测生命体征、循环灌注情况，术中出现心脏不良事件应严密观察，积极采取抗心律失常治疗及对症处理。

2．抗凝、溶栓治疗相关并发症：

（1）出血。出血是PTE介入治疗期间的常见并发症，临床表现多样，除了穿刺入路部位的出血外，还可表现为皮肤黏膜、腹膜后、泌尿系统、生殖系统、呼吸系统和消化道等部位出血。颅内出血分为有症状性出血和无症状性出血，欧洲2项研究分别报道，溶栓后症状性颅内出血率占出血性并发症的6.4%、2.4%。症状性颅内出血的患者可突然发生头痛、呕吐，伴有不同程度的意识、肢体感觉和运动障碍等神经系统的症状和体征。症状性颅内出血病死率高达83%。

（2）口腔血管性水肿。表现为溶栓期间口腔、舌血管水肿。

（3）血红蛋白尿。PMT术中血管内反复冲刷、抽吸血栓，大量红细胞被破坏后造成血管内溶血，出现血红蛋白尿。血红蛋白尿堵塞近曲肾小管，使肾小球滤过率减少，引起急性肾功能衰竭。应注意的是血红蛋白尿与血尿虽然在外观上都可表现为肉眼血尿，但二者治疗方案截然不同，需进行鉴别。

①离心沉淀后的尿上清液：前者为红色，后者红色消退；

②镜检沉淀物：前者不见红细胞或仅见红细胞碎片，后者可见大量完整的红细胞；

③用尿上清液作隐血试验：前者强阳性，后者一般阴性或仅呈弱阳性；

④用上清液作尿蛋白定性试验：前者强阳性，后者结果减弱或呈阴性；用上清液作尿蛋白定量试验：前者尿中游离的血红蛋白>0.3 mg/L，后者无游离的血红蛋白。

预防及处理：监测凝血功能，建议每12小时监测1次，包括血常规、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、国际标准化比值、D-二聚体、血浆纤维蛋白原（Fibrinogen，FIB）等。

①当血小板计数<80×109/L或较基础值降低>20%时，应警惕出血风险；血小板计数<50×109/L时，应停用溶栓及抗凝药；

②APTT维持于正常值的1.5~2.5倍，当APTT>正常值的3.0倍时，需警惕出血风险；

③D-二聚体在溶栓过程中由高到低并趋于正常，或维持较低水平而不再升高，提示溶栓药物不再对残存血栓起效，应考虑停药；

④证据推荐，FIB<1.5 g/L，应减少溶栓药物剂量；FIB<1.0 g/L，提示出血高风险，应停止溶栓治疗；

⑤一旦发生出血，立即通知医生，遵医嘱暂停溶栓药物、更换敷料、局部加压止血、监测凝血功能，必要时使用止血药物、输注新鲜血浆，并继续观察病情变化；大出血时，应立即心电监护，建立静脉通道扩容，积极配合抢救。并发口腔血管性水肿可按照变态反应治疗。血红蛋白尿常见于手术当天，经术后动态观察肾功能情况，水化、利尿、碱化尿液等治疗，术后3 d内多可缓解或消失。

3．复发性VTE：

相关文献报道，VTE的5年复发率约为25%，10年复发率约为30%。癌症、遗传性血栓形成倾向患者在停止抗凝治疗后，D-二聚体水平较高且DVT的复发率较高。此外，高龄、男性、血栓后综合征、肥胖、慢性炎症性肠道疾病和一些抗精神病药物的使用与复发风险增加有关。预防及处理：患肢肿胀突然加重、对侧肢体肿胀，伴有或不伴有不明原因胸腹痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、心悸等临床表现，应充分了解患者病情，必要时进行下肢静脉超声筛查。证据推荐，PTE一旦发生，应确保患者卧床休息，避免因体位变化引起二次栓塞。密切监测患者呼吸、心率、血氧饱和度、血压及血气的变化，并给予呼吸与循环支持，无出血风险时尽早进行抗凝及溶栓治疗。

4．CTEPH和右心功能衰竭：

CTEPH是指血栓机化持续阻塞肺动脉，肺血流重新分布与肺血管微血管床重构，肺动脉压力进行性升高，最终导致右心功能衰竭的疾病。当静息状态下行右心导管检查显示平均肺动脉压（mPAP）≥25 mmHg且肺动脉楔压（PAWP）<15 mmHg时即可诊断为CTEPH。CTEPH最常见的症状是活动性呼吸困难、运动耐量进行性下降，其他症状包括咯血、晕厥等，晕厥的原因是心排量下降导致脑供血不足。随着病情进展，可出现肺动脉高压和右心衰竭征象，如口唇发绀、颈静脉怒张、肺动脉瓣区第二心音亢进、下肢水肿，甚至出现胸腹腔积液等。预防及处理：CTEPH的病死率和致残率较高，生活质量较差，若能早期诊断、及时治疗，能够显著提高患者的生活质量。超声心动图是首 选的无创性检查，PTE患者6周后通过超声心动图定期评估肺动脉压、右心功能。PTE患者规范治疗后仍呼吸困难、运动耐量受限，建议进一步CTEPH筛查。V/Q显像、CTPA是CTEPH的初筛方法，右心导管检查和肺动脉造影是影像学诊断和术前评估的"金标准"。证据推荐，PTE患者恢复期，应在专业指导下进行运动康复训练，早期康复训练可以改善患者的6 min步行距离、心功能、生活质量评分。确诊CTEPH的患者经充分评估风险与获益，选择基础治疗、药物治疗、介入治疗、手术治疗的综合治疗方案。