济生肾气丸的加减

李十群

济生肾气丸是治疗肾阳不足、水湿内停证的经典方剂，其核心在于温肾助阳、利水消肿。临床应用时需根据患者具体症状灵活加减药物及调整剂量，以下结合不同病症的典型案例及剂量调整进行详细说明：（注：用药请在医生辨证指导下进行）

一、水肿加重（如慢性肾炎、肾病综合征）

主症：全身浮肿（腰以下尤甚）、按之凹陷、畏寒肢冷、尿少、舌淡胖苔白。

加减思路：在基础方中加强利水、活血之效。

示例：

- 医案：66岁男性患者，双下肢水肿明显，西医利尿无效，辨证为肾阳不足、阴水上泛。

处方：济生肾气丸原方（附子10g、肉桂10g、熟地30g、山茱萸30g、山药30g、茯苓50g、泽泻70g、丹皮10g、牛膝10g、车前子30g），加益母草60g、白茅根60g，连服14剂后水肿显著消退。

剂量调整：泽泻、茯苓重用至50-70g以增强利水；益母草需大剂量（60g）活血利尿，小剂量效果不显。

二、痰饮咳喘（如慢性支气管炎、肺心病）

主症：咳喘痰多清稀、动则气促、下肢浮肿、畏寒肢冷。

加减思路：温阳利水基础上，佐以降气化痰。

示例：

- 医案：患者喘促日久，伴下肢水肿、夜尿频多，属肾不纳气、水饮上泛。

处方：济生肾气丸（附子15g、肉桂10g、熟地24g、山药12g、茯苓15g），加葶苈子15g、苏子10g、五味子9g，煎服后痰饮减少，喘息缓解。

要点：葶苈子泻肺平喘，苏子降气化痰，五味子收敛肺气，三者合用标本兼治。

三、癃闭与前列腺增生

主症：排尿困难、尿频尿急、残余尿量多、腰酸肢冷。

加减思路：加强行气通淋、活血化瘀。

示例：

- 研究案例：68例前列腺增生患者在西药治疗基础上加用济生肾气丸，原方加沉香6g、桃仁10g、王不留行15g，疗程30天，总有效率91.2%。

剂量调整：丸剂常规用量为每次9g，每日2次；汤剂中牛膝可增至15g以增强下行通淋之力，车前子增至30g加强利水。

四、糖尿病肾病（肾阳虚型）

主症：腰酸乏力、下肢浮肿、夜尿频繁、蛋白尿。

加减思路：侧重活血化瘀、固摄精微。

示例：

- 医案：66岁糖尿病肾病患者，尿蛋白3+，下肢水肿明显，予济生肾气丸汤剂（怀牛膝30g、车前子30g、附子10g、肉桂10g、熟地30g），配合丹参15g、黄芪30g，连续治疗3个月后尿蛋白减少至1+，水肿消退。

要点：黄芪补气固表，丹参活血通络，与牛膝、车前子协同改善肾微循环。

五、肾不纳气（如慢性心衰）

主症：心悸气短、动则喘甚、下肢浮肿、尿少。

加减思路：温肾纳气，辅以强心。

示例：

- 医案：患者慢性心衰，辨证为肾阳虚衰、水气凌心。

处方：济生肾气丸（附子12g、肉桂6g、茯苓30g），加红参10g、五味子9g、葶苈子15g，连服1个月后心悸、浮肿减轻。

剂量调整：附子可增至15g（需久煎减毒），红参大补元气，五味子收敛气阴。

六、骨关节病伴水肿（如痛风性关节炎）

主症：关节肿胀疼痛、屈伸不利、腰膝冷痛。

加减思路：温阳利水结合祛风除湿。

示例：

- 医案：痛风患者关节肿痛反复发作，加用济生肾气丸（牛膝15g、车前子30g），配伍土茯苓30g、威灵仙15g，7剂后肿痛减轻。

要点：土茯苓清热解毒、利关节，威灵仙祛风湿、通经络。

注意事项

1. 禁忌人群：肾阴虚（潮热盗汗、舌红少苔）、湿热壅盛者禁用；孕妇慎用。

2. 毒性控制：附子需炮制后使用，汤剂中剂量一般不超过15g，久煎1小时以上以减毒。

3. 药物相互作用：避免与保钾利尿剂（如螺内酯）联用，以防高血钾；与降糖药、降压药合用时需监测指标。

综上，济生肾气丸的加减需紧扣“肾阳虚+水湿停”的核心病机，根据水肿程度、兼夹症状（如痰饮、瘀血、气滞）调整药物配伍与剂量，必要时联合西药以增强疗效。临床建议在中医师指导下辨证施治，确保安全性与针对性。