<p class="ql-block">麻醉选择</p><p class="ql-block">麻醉方式的选择取决于手术要求、患者的身体状况，以及患者的意愿。在老年患者中没有证据表明哪一种麻醉更安全，尽管局部麻醉可能带来某些好处，如改善术后疼痛，减少髋关节手术中失血，减少术后静脉血栓形成。</p> <p class="ql-block">全身麻醉</p><p class="ql-block">老年患者常常存在缺牙的情况，使得喉镜检查更容易，但面罩通气困难，必要时可使用口腔或鼻咽通气道来保持气道通畅。严重关节炎影响颈部伸展，喉镜检查时会受到限制，椎基底动脉疾病可能使老年患者颈部操作时易出现脑缺血。老年患者可能合并某些严重的疾病增加困难气道的概率（例如重度类风湿性关节炎）。老年患者在置入喉镜时经常出现严重的血流动力学波动，这对有潜在心脏病的患者是一个严峻考验。麻醉诱导时小剂量利多卡因(如50mg)静脉注射或短效β-肾上腺素能阻滞剂可减轻血流动力学的波动。咽部反射减弱使老年患者易发生胃内容物反流误吸，致吸入性肺炎。老年患者术中长时间低血压可能导致术后并发症增加，术中须维持动脉血压在起始水平的10%以内。 麻醉药物由于年龄的增长，药代动力学和药效学发生变化，大多数麻醉药都需要调整剂量。一般来说应遵循“小剂量缓慢追加”的原则(表35-3). </p><p class="ql-block">丙泊酚常用于全身麻醉诱导。其作用于中枢γ-氨基丁酸A(γ-aminobutyric acid A,GABAA)受体，导致意识迅速丧失，大剂量可致呼吸暂停，以及减少血管阻力和前负荷。丙泊酚对老年患者的血流动力学影响更明显，尤其是在血容量严重不足时，其可能导致严重的心脏或脑缺血。老年患者应减少丙泊酚的首次剂量，增加重复给药的间隔时间，以防止出现持续的严重低血压。丙泊酚苏醒迅速，对认知功能影响小。老年人使用丙泊酚所需的镇静剂量减小，在总量较小的情况下可以提供稳定的血流动力学。</p><p class="ql-block"> 依托咪酯，一种羧基咪唑环，它对心血管系统的影响微乎其微，因此常用于不能耐受动脉血压下降的患者，对于急诊患者它是一种很好的麻醉剂。依托咪酯使用时有30%~60%的患者可能发生肌颤。依托咪酯的分配体积随着年龄的增加而降低，建议80岁或以上的患者剂量降低50%. </p><p class="ql-block">咪达唑仑的抗焦虑和镇静作用使它成为一个很好的麻醉前用药，它持续时间短，无明显活性代谢物或心血管效应，更适合老年患者。老年患者咪达唑仑的消除延长，效价增强。一般来说咪达唑仑剂量应减少50%，重复给药应小于0.5mg.老年患者使用咪达唑仑可能出现呼吸暂停，因此在腰麻期间给药应谨慎。氟马西尼可逆转咪达唑仑的作用。长效的苯二氮草类药物由于其清除时间延长和代谢物的活性作用，可能导致谵妄，故地西泮和劳拉西泮不推荐给老年患者使用。</p><p class="ql-block">吸入麻醉药吸入麻醉药的最小肺泡有效浓度(minimum alveolar concentration,MAC)对于年龄在20岁以上的患者，大概年龄每增长10年其MAC值减少6%.因此，90岁患者的MAC与40岁患者的MAC相比减少了30%。这个变化很可能反映了与年龄有关的大脑萎缩和神经递质平衡的改变。 肌松药衰老不会增加神经肌肉接头对肌松药的敏感性，某些与年龄相关的疾病（如肾功能不全）除外。肝脏代谢和肾脏清除功能下降可能导致非去极化肌松药消除延迟。其中最明显的药物为泮库溴铵，85%通过肾脏清除，老年患者应避免使用这种药物。维库溴铵和罗库溴铵较少依赖于肾脏排泄，其药效在老年患者身上无明显延长。</p><p class="ql-block">顺式阿曲库铵和阿曲库铵依赖于霍夫曼消除，不受年龄和肝肾功能的影响。为确保肌松完全恢复，应实施肌松监测以确保药物 剂量合适，拔除气管导管前给予新斯的明或舒更葡萄糖完全逆转肌松。实际上，肌松监测正成为大部分或全部患者，尤其是老年患者的必备监测项目。高龄患者很可能在运送至麻醉复苏室(postanesthesia care unit,PACU)途中或在PACU期间发生临床上严重的肺部并发症。 </p><p class="ql-block">阿片类药物，老年患者对阿片类药物的敏感性提高，而药效学改变包括消除和分布随年龄的改变不太明显。老年患者应用阿片类药物剂量应该减少50%，但由于个体间差异的存在，临床使用时应缓慢追加剂量以达到预期效果。芬太尼是一种常见的阿片类药物，其为短效脂溶性药物，分布容积大，老年患者应用时剂量应减少50%。</p><p class="ql-block">瑞芬太尼是一种超短效的μ-受体激动剂，通过血浆酯酶代谢。老年患者使用瑞芬太尼应减小注射剂量和输注速率，缓慢加量。吗啡是最常用的术后镇痛药之一。老年患者吗啡的分布容积减少，其潜在的活性代谢物吗啡3-葡糖醛酸和吗啡6-葡糖醛酸通过肾脏排泄。 </p><p class="ql-block">哌替啶是病房中常用的一种镇静镇痛类阿片药物。但老年患者使用哌替啶可能发生谵妄，其可能原因抗胆碱能机制和其活性代谢物去甲哌替啶。故不建议哌替啶用于老年患者的镇静或镇痛。</p><p class="ql-block">麻醉监护</p><p class="ql-block">一些侵入性的检查操作也需要在麻醉状态下完成，如内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP),晚期胃肠道检查、支气管镜检查和介入治疗。当一些病情复杂的老年患者需要进行这些操作时，应如何实施麻醉呢？一般来说，遵循一般老年原则，减少剂量和输注速度，缓慢追加剂量。随着年龄的增长患者对麻醉药和苯二氮草类药物敏感性增加，同时肺部发生一些退行性改变，这些因素使得老年患者在手术过程中特别容易发生通气不足和呼吸暂停。建议给予氧气吸入同时监测呼气末二氧化碳。MAC可辅以一些静脉麻醉药包括咪达唑仑和短效阿片类药物（如芬太尼和瑞芬太尼）。此外，操作过程中还可以辅以小剂量氯胺酮10~30mg静脉注射，特别是在有疼痛刺激的操作时。小剂量氯胺酮的正性血流动力学作用不明显，如果出现心率增快也可使用小剂量的拉贝洛尔治疗。右美托咪定对呼吸系统无不良影响，既能止痛又能镇静，但它的有镇静延长，心动过缓，还有低血压的副作用。</p> <p class="ql-block">椎管内麻醉</p><p class="ql-block">腰麻和硬膜外麻醉与全身麻醉相比并不改变老年患者30天死亡率。但对于大范围的矫形手术，如髋部骨折修复、下肢关节置换、经尿道前列腺切除术、妇科和下肢血管手术椎管内麻醉是较好的选择。老年患者可能出现棘间韧带和黄韧带钙化、椎间孔狭窄，并伴有柔韧性降低和定位困难，这些使得腰麻或硬膜外阻滞变得相对困难，也会导致硬膜外腔的局麻药过度扩散，麻醉平面高于预期。腰麻的老年患者，其药物向头端的扩散可能更高，故应减少局部麻醉药的剂量。椎管内麻醉阻滞交感神经导致显著的血管扩张，全身血管阻力和中心静脉压降低，血容量从内脏和肠系膜血管床向四肢再分布，患者则表现为低血压。心脏储备有限的高龄患者中或者高血压的患者可能出现严重低血压，可以预先补充晶体溶液或麻黄碱和去氧肾上腺素等升压药来处理。 </p> <p class="ql-block">术后护理</p><p class="ql-block">疼痛</p><p class="ql-block">老年患者的疼痛管理是麻醉计划的重要部分.与年龄相关的神经传导变慢和受体下调可使老年患者手术后疼痛减轻。但剧烈的术后疼痛可能引发严重的不良后果，包括住院时间延长、发病率增加、肺部并发症和谵妄。患者住院时间越长，发生并发症的风险越大。传统观念使老年患者术后很少抱怨疼痛，且对成功治疗的期望较低。</p><p class="ql-block">若认知功能正常，老年患者自控镇痛是术后静脉注射镇痛的首选方法。对于严重痴呆或谵妄患者的疼痛治疗，评估和治疗都具有一定困难。这类患者的疼痛评估应尽可能使用非言语疼痛量表，如晚期老年痴呆症疼痛评估量表(Pain Assessment IN Advanced Dementia, PAINAD),这是一个观察性量表，由呼吸、发声、面部表情、肢体语言和可安慰性五部分组成。</p><p class="ql-block">对于失语和患有失智症的老年患者，疼痛用药应该按时给药，而不是按需用药。 联合使用对乙酰氨基酚可以减少阿片类药物的使用。老年患者使用非甾体抗炎药可引起肾衰竭和胃肠道出血，应谨慎使用布洛芬和酮咯酸等药物。静脉注射酮咯酸静脉注射剂量应减为每6小时15mg,24小时最大剂量为60mg. 加巴喷丁，最初用于抗癫痫后用于治疗慢性神经病理性疼痛，目前可作为阿片类药物的辅助药用以术后镇痛。它经肾脏代谢，老年患者建议减少剂量以避免患者出现镇静的不良反应。</p><p class="ql-block">神经阻滞在老年患者术后疼痛控制中的作用越来越重要。充分又安全的术后镇痛对老年人很重要。局麻药总量应该减少，因为高龄患者局麻药代谢和清除延迟。术后硬膜外使用局部麻醉药或阿片类药物镇痛有多种好处，包括：①术后改善疼痛，②减少肺不张，③帮助尽早拔出气管导管，④缩短在重症监护室停留时间。 </p> <p class="ql-block">术后神经系统并发症</p><p class="ql-block">老年患者术后最常见的精神相关并发症是术后谵妄和POCD。</p><p class="ql-block">术后谵妄是指在手术后1~3天内出现的一种急性精神错乱状态，其症状可以持续数周或数月。谵妄不只见于手术患者，其也可发生于住院的老年患者，特别是重症监护室的患者。谵妄发病率高，有15%~60%的髋部骨折老年患者会发生谵妄。术后谵妄的原因有很多，比较常见的包括急性代谢紊乱，如低钠或高钠血症、低氧血症、贫血、尿毒症、败血症、未控制的疼痛，定向障碍、抑郁、抗胆碱能药物的残余效应和戒酒。治疗谵妄应该从寻找可逆的病因开始，如低氧血症或者疼痛；但通常没有一个因素是容易逆转的。躁动的患者可静脉注射小剂量氟哌啶醇来缓解症状.</p><p class="ql-block"> POCD是一种在麻醉后患者身上发现的明确认知障碍.它通过神经心理学测试来诊断的，发现患者心智能力上的细微变化。与谵妄患者不同，POCD患者没有严重的困惑或者不安。但POCD可延长住院时间，通常出院后需要到康复机构继续治疗，患者的术后死亡率也明显增加。在一些研究中，10%的老年患者在非心脏手术3个月后出现POCD.大多数情况下，它会在6~12个月之内解决。麻醉药在POCD发展中的作用是当前的一些重要研究的焦点。 围手术期卒中常见于头颈部、血管和心脏手术术后。术后卒中的危险因素包括高龄，合并高血压等并发症以及射血分数小于40%。卒中最常发生心脏和主动脉手术后。大多数围手术期卒中是由于栓塞和缺血。围手术期卒中与住院时间延长、残疾发生率增加和术后死亡率增加有关. </p> <p class="ql-block">降低围手术期风险</p><p class="ql-block">老年患者手术后死亡率和并发症发病率都很高，特别是大手术和急诊手术。我们应避免并发症得发生和控制危险因素。患者术前应保持在最佳状态。但紧急情况下延期手术难以实现。围手术期使用β-肾上腺素能阻断剂可减少术后心血管不良事件的发生，其可能机制包括：降低交感神经张力，改善心肌氧供/需，减少心律失常以及减少动脉粥样硬化斑块周围的剪应力。如果患者术前已接受β-肾上腺素能阻断剂的慢性治疗，整个围手术期应继续使用，突然停药会增加不良事件的发生率。美国心脏协会分级Ⅰ级或Ⅱa级的患者应接受β-肾上腺素能阻断剂治疗。老年患者围手术期使用β-肾上腺素能阻断剂最主要的作用是什么目前仍不明确，还需大量研究来验证。 如前所述，适当的疼痛控制同样重要，硬膜外镇痛可能在预防肺部并发症方面有重要作用。其他可用于减少肺部并发症的措施包括使用呼气末正压(5-10cmH2O)以保持FRC高于闭合容量。术中保持较高的吸入氧浓度(60%~90%)已被评估在减少手术部位感染和术后恶心呕吐方面有潜在益处，但荟萃分析没有明确显示疗效. </p> <p class="ql-block">老年患者禁用药物</p><p class="ql-block">老年患者用药应注意避免药物副作用引起的医源性并发症。老年患者中枢胆碱能储备减少，使用中枢抗胆碱能药物发生副作用的风险增加。最显著的副作用包括认知功能衰退和谵妄，患有阿尔茨海默病或其他类型痴呆的患者尤其敏感，如多发性腔隙性脑梗死和血管性痴呆。抗组胺药物如马来酸氯苯那敏、异丙嗪和东莨菪碱是围手术期最常遇到的抗胆碱能药物，应注意避免。氟哌啶醇也有抗胆碱能的特性，但小剂量（通常用于焦虑或恶心）使用患者耐受性良好。筛选老年患者用药可使用2012年AGS针对老年人潜在不合理药物使用的Beers标准、老年人处方筛选工具或STOPP标准。 </p> <p class="ql-block">总结</p><p class="ql-block">总之，衰老可带来显著的生理变化，增加并发症的发生率，影响麻醉药物的使用和选择。在未来将会有更多的老年患者接受外科手术，麻醉计划的制定应重点关注减少术后并发症。</p>