《如何使用大通道单孔镜完成椎管狭窄板间入路微创手术？我来详细告诉您》

刘明忱

　　CT和磁共振证明腰4.5严重的椎管狭窄和和双侧神经根管狭窄，同时，合并有间盘突出，右侧比左侧略重些。

　　手术前就向患者交代麻木恢复的慢，让病人有个思想准备，很可能三个月半年或更长时间，有的一年才恢复。术前和患者做好沟通是极其重要的，对于腰间盘突出或椎管狭窄的病人，也确实是无论是开放手术还是椎间孔镜还是椎板间入路的微创减压，术后都可能达不到最理想的效果，这是客观存在的。

　　腰椎管狭窄病人的脊柱内镜微创治疗，过去是骨科医生认为单孔镜不能完成的手术。随着大通道孔镜的发明，单孔镜完成椎管狭窄的减压完全完全达到了骨科医生开放直视下手术达到的目的和减压范围。

过去因为单孔镜不能实现椎管减压，继而，韩国的骨科医生发明了双通道（简称UBE）来完成手术，取得了很好的临床效果。

当大通道单孔镜发明之后，孔镜医生不断的探索，技术的不断提高，器械发明的不断完善，在不断的扩大手术适应症。到目前为止，国内已经有很多使用单孔镜的医生能够很顺利和规范的操作，在完成椎管狭窄手术，同时实现突出间盘髓核的取出。我经过六年的探索研究，终于实现了得心应手。手术速度也很快，从穿刺定位到手术结束，如果是单侧狭窄和间盘突出，正常大约45—60分钟就能完成手术。这完全是熟练操作后达到的，早期手术可能得用时1.5至2个小时。初学者一定要经历由慢到快的过程是毋庸置疑的。

　　我是一名敢于创新敢于探索的骨科医生，我从原理上认知双通道能完成的手术，在大通道下我觉得也应该能顺利完成。

因此，（我于三年前去徐州市中心医院和刘光旺教授学习观摩了两天，而且自己花了6万元设计了一个更大通道的镜子，结果发现不好用。原因是通道变大，光源达不到效果，而且出血的范围加大，止血困难，出血影响视野的清晰度。有人问我值得吗？我答：搞科研烧钱是太正常了，失败也是太正常不过了，而恰恰是这种失败，让我改变思路，最终一定能达到成功的目标）。

看到了刘光旺教授使用单孔镜完成椎管狭窄减压手术，已经轻车熟路，游刃有余，操作规范。

回到台安蓝博医院，我始终在探索。努力完成一套自己的独创的大通道孔镜椎管减压规范的操作方法，好传授给年轻一代医生。并自己设计了镜下操作的骨刀，经过数十例的应用，认为骨刀是“去骨头”的重要方法之一，与球磨钻相比，优点是：经济实用快捷；缺点是：有时出血止血困难。如果能解决止血问题，那么环锯和骨刀的联合交替使用是最快捷安全的方法之一。我要创新设计器械解决环锯去骨后的骨面出血止血难题。

设计一个“L型”的等离子刀头可能就会容易止血，找厂家可以去生产。

　　今天，首先完成的是左侧椎板减压和间盘髓核取出术，因为该病人是左侧麻木和下肢无力重，右侧比左侧症状轻，但从影像学间盘突出的程度，右侧还比左侧重。这种现象临床上极其常见，因此，突出间盘和椎管狭窄与神经根压迫的紧密关系极其重要，间盘突出的重不等于症状重，这绝对是事实，床上极其常见。

因此，间盘突出引起症状不只是压迫而来，压迫之外的化学因素和神经根缺血性因素可能更应该引起重视，这也是为什么间盘突出病因保守治疗能好转或治愈的原理性因素。这很可能是为什么椎管狭窄只做椎板和黄韧带减压不做间盘的取出也能达到理想效果的原因吧？

　　防止大通道单孔镜下迷路的最可靠方法是：一定要精准体表定位，用环锯去除下关节突和上位锥板的下缘做定位是最精准的，环锯像正中线成角约20至30度。去巡找椎管中央部位的黄韧带。

当找到黄韧带后，就确定了椎管的黄韧带间隙，当找到了椎管的黄韧带间隙，向上是上位椎板下缘，向外是下关节突，向下是下位椎板的上缘，向内是棘突的根部。

　　做右侧椎管减压时的时候，去除环锯后出血很厉害，镜下已经是“血染的风采”。这时我的脑海里闪现了还能不能镜下完成手术？

我耐心的等待，因为用孔镜做椎板减压很熟练，且得心应手不断创新和优化技术和器械的前提下，我已经不愿意做开刀手术了。同时，抬高水袋，增加注水的压力，过了大约五分钟，镜下的视野变得越来越清晰，这时已经达到了继续镜下手术的条件。

《听说有增压泵了，我这次去湖南长沙医师年会的时候要寻找，力争找到厂家做临床应用对椎板减压，在黄韧带未切开之前的镜下止血，（使用增压泵一定要在黄韧带未切开之前，否则，会出现类脊髓高压症，这是绝对要预防的一个严重的并发症，可以造成脊髓截瘫。一次观察大师手术的时，我问术者，你从开展手术到现在出没出现过严重的并发症，他说：早期出现过一例造成了脊髓截瘫。这种情况患者一定是申请医疗事故鉴定的，必须严格避免，提高手术的速度和严密的监控患者的主述）。

我觉得非常有意义，因为水注冲洗的压力大了，就是一个很好的止血方法》。

　　孔镜下微创手术最难解决的问题是止血问题，这就是为什么要使用球磨钻去完成手术的原因了，因为球磨钻去骨的同时有止血作用。但，球磨钻也有缺点，它去骨的时候比较慢，在单孔镜下使用有时不好控制，很可能出现局部的“大坑”深度很容易达到，但不容易在深度一致的前提下平行扩大面积。这是单孔镜的球磨钻臂很长很长造成的，因为球磨钻臂长且杆细，靠术者的掌控有时真的很困难。这是我为什么改用文环锯和骨刀联合使用来完成去骨的根本原因。

《记录创新设计灵感》

要设计一个和大通道镜子直径一样的，能够将“骨蜡”带入尖端去通过旋转挤压能够实现环锯钻出下关节突的垂直的骨面止血的套管，同时也是拔出环锯后伸入套管的导向棒。我已经找到了加工的厂家。

设计原理是：空心的，尖端带多个滑槽孔，上面带螺纹“顶棒”，通过压力顶出骨腊，同时旋转“顶棒”，这样就能做到四周骨面的止血。这种设计加上注水的压力泵，很可能就能解决用环锯去骨和骨刀去骨后骨面出血的止血难题。

　　这个病人术后还没做复查腰正侧位片和CT，等术后复查片子出来后再加上。

　　术后复查CT片见：腰4的下关节突大部分去除，根管减压很彻底。

　　有了术后复查的CT和腰椎正位片同术前片对比，就完成了一个经典病例的记录；同时在有术中的重点视频录像记录，这样就为术后反复学习，认真琢磨，深入研究，提供了重要的保证。

　　这是术前腰椎正位片和术后腰椎正位片的对比，腰4下关节突去除了大部分，神经根管减压的很好。

　　这是术前和术后的侧位片对比，上关节突根部骨质去除的很好，神经根管明显扩大了。这是精准定位定点去除压迫神经根的上关节突根部骨质及其前方的黄韧带。

这种用环锯和骨刀去除上关节突根部骨质和椎板下缘骨质及其链接的黄韧带是做精准的神经根管减压的关键技术。只去除神经根压迫的责任病灶，不做扩大减压是真正的微创手术。

　　病人术后主诉双下肢麻木明显减轻，右侧几乎不麻木了，左侧只剩脚底下一个小小的部分。病人的主诉比术后影像学变化更有说服力。

因为这个病人术前就是以麻木为主，只能走10米20米的路下肢就无力了，麻木也加重，休息缓解的也很不好，看到他邻居我给手术做好了。我说我已经退休了，手术不能在中心医院做，只能去台安蓝博医院，病人及家属说：“你去哪个医院手术，我们都去哪个医院住院，这就是信任”。所以，病人才坚定的要求微创手术治疗。病人是海城的患者，特意到台安找我去做手术的。

得到病人的信任是极其困难和时间极其漫长的，要用一生的努力才能达到。因此，记录手术经验和教训，我想用最真实可靠的经验传授我的技术给年轻医生。

《重大收获》

（1）实践证明了，如果是双侧椎管狭窄，使用单孔镜做减压和间盘取出术，最好的做法是做两个8—10㎜切口，在棘突的两侧约2厘米。这样才能保证套管能改变方向，并做根管减压并顺利取出，突出或脱出的键盘髓核。

（2）我术前突发灵感，想从正中切口做双侧解压，只做一个切口。助手提出建议说：“正中切口不能做间盘髓核取出，我认为这个意见是正确的，并完全接受了这个意见”。而如果只是黄韧带增厚，间盘是膨出，不需要取出间盘髓核的话，只做椎管和侧隐窝狭窄减压完全可以一个正中切口，从两个棘突间隙用环锯做通道的建立，这样完全能实现快速有效的减压。

（3）今天我是站在患者的左侧一个方向做两侧手术的，没有调整电视屏幕的位置。术后发现，这种做法是错误的，因为人的视觉和所占的位置相关联又互相影响的。所以下次做双侧减压时，一定要将电视屏幕调换位置，术者一定要站在减压侧操作，才能精准掌控套管的角度倾向椎管的中央，今天这里右侧减压偏外侧了，这是极其难得的书后经验，也是规范操作的重要步骤。

（4）今天想利用一个切口完成减压，结果证明这是完全不可能的，但，如果只做减压不做间盘取出，完全可以做绝对正中的棘突间一个切口来完成双侧减压。如果有棘突骨性结构阻碍套管的深入，那么就用环锯去做通道的建立。