桥本甲状腺炎

理解

桥本甲状腺炎，也称为慢性自身免疫性甲状腺炎或慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是在非碘缺乏人群中导致原发性甲状腺功能减退最常见的原因。在桥本甲状腺炎中，免疫系统会产生抗甲状腺抗体和抗甲状腺球蛋白抗体，这些抗体会破坏甲状腺细胞，最终导致甲状腺激素的生成减少，引发甲状腺功能减退。事实上，只要检测到其中任一种自身抗体，就可以确诊桥本甲状腺炎。

如果患者因疑似桥本甲状腺炎前来就诊，首先应进行基础生命评估，以判断患者目前是处于不稳定状态还是稳定状态。

桥本甲状腺炎不稳定阶段

应立即采取措施稳定气道、呼吸和循环系统。有些患者甚至可能需要气管插管和机械通气。接下来，应建立静脉通路，并为患者进行持续生命体征监测，包括：心率、血压、血氧饱和度，以及心电监护。最后，如有需要，别忘了给患者补充氧气。

重要提示：

如果患者出现低体温、心动过缓、通气不足以及嗜睡等表现，应高度怀疑粘液性水肿昏迷，也就是一种严重且危及生命的甲状腺功能减退状态。粘液性水肿昏迷通常发生在桥本甲状腺炎病程的晚期，当长期的甲状腺损伤导致严重的甲状腺功能减退时就可能出现。治疗包括支持性治疗，有些患者可能需要呼吸或循环支持，同时还应给予皮质类固醇、甲状腺激素以及电解质补充。还需要识别并治疗任何可能诱发该状态的基础病因，例如感染。

桥本甲状腺炎早期阶段

一些桥本甲状腺炎的患者起初可能会表现为心动过速、怕热、多汗、食欲增加和体重下降。此时应考虑桥本毒症，也就是在桥本甲状腺炎早期阶段可能出现的甲状腺功能亢进状态。

当大量甲状腺细胞在短时间内被自身抗体破坏时，会释放出大量甲状腺激素进入血液循环，从而引起甲亢表现。在桥本毒症阶段，治疗主要依赖抗甲状腺药物以降低血清甲状腺激素水平，同时使用β受体阻滞剂来控制心率。

桥本甲状腺炎稳定期阶段

评估：

首先要进行针对性的病史采集和体格检查。患者通常会主诉疲劳、体重增加、抑郁、皮肤干燥，有时还有怕冷的症状。需要记住的是，桥本甲状腺炎可能与其他自身免疫性疾病相关，例如斑秃、白癜风、艾迪生病和1型糖尿病。当这些疾病中至少存在一种时，我们称之为多发性自身免疫性内分泌疾病。

体格检查：

常见的表现包括心动过缓、深腱反射的放松期延长，以及外周水肿。有时可以触及甲状腺肿大，表现为甲状腺呈现出光滑、不压痛、弥漫性增大的特性。此外还可能观察到单纯舒张压升高。此时，你应当怀疑甲状腺功能减退。

检验检测：

检测TSH和游离T4的水平。如果TSH升高而游离T4降低，则诊断为原发性甲状腺功能减退；如果TSH升高但游离T4正常，则诊断为亚临床甲状腺功能减退。在这两种情况下，都应检测甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）。如果既未检测到甲状腺过氧化物酶抗体，也未检测到甲状腺球蛋白抗体，那么应诊断为非自身免疫性甲状腺功能减退。然而，如果检测到甲状腺过氧化物酶抗体或甲状腺球蛋白抗体，或者两者都存在，则应诊断为桥本甲状腺炎。提示；

约有95%的桥本甲状腺炎患者会出现甲状腺过氧化物酶抗体，而约有60%到80%的患者会出现甲状腺球蛋白抗体。

要点：

与桥本甲状腺炎不同，后者是在非碘缺乏人群中最常见的甲状腺功能减退症原因，而格雷夫斯病则是甲状腺功能亢进最常见的原因。格雷夫斯病与TSH受体抗体的存在相关，这些抗体可模仿促甲状腺激素（TSH）并与TSH受体结合，从而刺激甲状腺激素的产生，最终导致甲状腺功能亢进。

注意：

有时，TSH受体抗体也可能导致甲状腺功能减退！在这种情况下，它们不是刺激TSH受体和甲状腺激素的产生，而是作为拮抗剂发挥作用。

TSH水平评估治疗

TSH大于或等于10mIU/L

一旦诊断为桥本甲状腺炎，下一步就是评估TSH水平。我们先来看当TSH大于或等于10mIU/L的情况。

如果TSH大于或等于10mIU/L，应该开始使用左甲状腺素（levothyroxine）进行甲状腺激素替代治疗。之后，在3到6个月内评估患者的治疗反应，方法是复查TSH水平。如果TSH恢复正常，说明当前剂量合适，可以继续维持。但如果TSH仍然偏高，则需要调整剂量，直到TSH水平恢复正常为止。

患有桥本甲状腺炎并伴有明显甲状腺功能减退的患者通常需要终身接受甲状腺激素替代治疗，因此应至少每年安排一次随访，以确保药物剂量合适。这里还有一个罕见但重要的临床提示需要牢记：如果一名桥本甲状腺炎患者出现低血压、脱水和皮肤色素沉着等提示艾迪生病的临床表现，在开始左甲状腺素治疗之前，务必先检查基础皮质醇水平。如果血清皮质醇水平偏低，即可确诊为肾上腺功能不全，此时应先给予糖皮质激素治疗，再开始左甲状腺素替代治疗。因为在未治疗的肾上腺功能不全患者中直接补充左甲状腺素，可能诱发肾上腺危象，这是一个潜在的致命情况。

TSH水平低于10mIU/L的情形

如果TSH水平低于10mIU/L，应评估患者是否存在使用左甲状腺素替代治疗的指征。如果患者表现出临床显著的甲状腺功能减退，或属于动脉粥样硬化性疾病的高风险人群，应开始使用左甲状腺素治疗。相反，如果没有治疗指征，则不需要进行甲状腺激素替代治疗，但必须安排定期随访，以便监测病情是否有向甲状腺功能减退发展的趋势。

桥本甲状腺炎与乳头状甲状腺癌的发病风险增加相关，因此，如果在触诊中发现甲状腺结节，应行甲状腺超声检查，并咨询外科团队以进一步评估处理。