炎症性肠病

安英建

一、疾病概述

定义：IBD是以肠道慢性复发性炎症为特征的免疫介导性疾病，包含两种独立疾病实体：

- 溃疡性结肠炎（UC）：连续性黏膜炎症，限于结直肠（必累及直肠），病理特征为隐窝脓肿和浅溃疡。
- 克罗恩病（CD）：透壁性炎症，可累及全消化道（以回盲部多见），特征性表现为鹅卵石样改变、纵行溃疡和跳跃性病灶，易并发瘘管、狭窄。

流行病学：

- 年龄：双峰分布（UC：20-49岁；CD：18-35岁，第二高峰60-70岁）。
- 性别：UC男女比例接近，CD男性略多（1.5:1）。
- 地域：发达国家发病率高，亚洲近年显著上升。

二、病因与发病机制

多因素交互作用模型：

1. 遗传易感性：200+易感基因（如NOD2/CARD15与CD相关）。
2. 免疫失调：Th1/Th17通路激活（CD）、Th2极化（UC）。
3. 环境触发：吸烟（CD风险↑，UC风险↓）、抗生素/NSAIDs使用史、高脂高糖饮食与肠道菌群失调（F/B比值异常）。
4. 肠屏障缺陷：紧密连接蛋白（如occludin）表达下调。

三、临床表现与鉴别诊断

核心症状：

- UC：黏液脓血便为主，左下腹绞痛（排便缓解），肠外表现可见原发性硬化性胆管炎，并发症包括中毒性巨结肠、癌变。
- CD：水样泻（偶带血），右下腹持续性痛，肠外表现可见口腔溃疡、肛周病变，并发症包括肠梗阻、瘘管、脓肿。

红色预警体征：夜间腹泻、体重下降>5%、发热、贫血（Hb<10g/dL）、CRP/ESR显著升高。

鉴别诊断重点：感染性肠炎（难辨梭菌、CMV）、肠结核、淋巴瘤、缺血性肠炎。

四、诊断流程（2023 ECCO共识）

1. 内镜评估：

- UC：结肠镜+多点活检（E3病变需排除CD），活动度评分采用Mayo评分。
- CD：小肠镜/胶囊内镜（注意狭窄风险）联合回结肠镜，活动度评分采用SES-CD评分。

2. 影像学：

- CTE/MRE：评估透壁病变、肠壁增厚、瘘管（CD首选）。
- 肠道超声：动态监测活动性（敏感性>90%）。

3. 实验室标志物：

- 粪便：钙卫蛋白（>250μg/g提示活动性）、乳铁蛋白。
- 血清：ANCA（UC 60-70%+）、ASCA（CD 50-70%+）。

五、分层治疗策略

目标：黏膜愈合（MH）+ 症状缓解（PRO2）。

- 轻度活动：局限型UC（Mayo ≤6），方案为美沙拉嗪（4.8g/d）+局部激素灌肠。
- 中重度活动：广泛型UC/CD，方案为全身激素（泼尼松0.5-1mg/kg/d）。
- 激素依赖/抵抗：复发≥2次/年或需持续激素，方案为免疫抑制剂（硫唑嘌呤、甲氨蝶呤）。
- 生物制剂：难治性/穿透型CD，方案为抗TNFα（英夫利昔单抗）、IL-12/23抑制剂（乌司奴单抗）。
- 小分子药物：既往生物制剂失败，方案为JAK抑制剂（托法替布）、S1P受体调节剂。

外科干预指征：

- UC：大出血、穿孔、癌变、激素无效的重度结肠炎。
- CD：复杂性狭窄/瘘管、脓肿引流失败。

六、患者全周期管理

1. 营养支持：

- 活动期：低渣饮食+肠内营养（CD首选全肠内营养诱导缓解）。
- 缓解期：地中海饮食模式，补充维生素D（目标血清水平>30ng/mL）。

2. 心理干预：筛查HADS量表（焦虑/抑郁），认知行为疗法（CBT）降低复发率。

3. 监测随访：

- UC癌变筛查：病程8年起每1-2年染色内镜（PSC患者每年）。
- 药物安全性：硫嘌呤类监测TPMT、生物制剂筛查HBV/TB。

4. 疫苗接种：灭活疫苗优先在免疫抑制前完成（流感、肺炎球菌、HPV）。

七、最新进展

- 微生物疗法：FMT在UC缓解维持中的潜在作用（Efficacy 30-40%）。
- 靶向治疗：IL-23p19抑制剂（如瑞莎珠单抗）显著提升CD黏膜愈合率。
- 人工智能：CAD系统（如GI Genius™）提高异型增生检出率。

总结：IBD管理需以多学科团队（MDT）为基础，结合精准诊断、个体化治疗和长期随访，最终实现“deep remission”目标。推荐使用IOIBD标准评估治疗反应，动态调整方案。

附：美沙拉嗪（Mesalazine）

一、药物概述

美沙拉嗪属于5-氨基水杨酸（5-ASA）衍生物，其作用机制主要包括：直接作用于肠道炎症黏膜，抑制前列腺素（PGE2）及白三烯（LTB4）等炎性介质合成，降低局部炎症反应；清除氧自由基，减轻肠道氧化应激损伤；调节肠道黏膜免疫，抑制NF-κB通路。

二、适应症

1. 溃疡性结肠炎（UC）：适用于轻至中度活动性病变的急性期诱导缓解，也可用于维持缓解，降低复发风险。
2. 克罗恩病（CD）：可用于轻至中度活动性结肠型或回结肠型CD的急性期治疗。

三、剂型与用法

美沙拉嗪的剂型选择需依据病变部位与严重程度而定。
肠溶片适用于全结肠（广泛型UC/CD结肠型），每天用量2.4 - 4.8g，分3次在餐前1小时服用，需整片吞服，不可咀嚼或压碎；
缓释颗粒适用于左半结肠或广泛型UC，每天1.5 - 3g，随餐服用，颗粒不可咀嚼；
栓剂（0.5/1g）用于直肠 - 乙状结肠病变（远端UC），每次1g，每晚睡前纳肛，插入深度需≥5cm以覆盖病变黏膜；
灌肠液适用于直肠 - 降结肠病变（左半UC），每次4g，每晚保留灌肠至少4小时，侧卧位给药，灌肠后变换体位促进药物分布；
缓释片/胶囊可用于全结肠或小肠（CD），每天2 - 4g，晨起顿服，部分剂型允许掰开但不可咀嚼，有的还可制备悬浮液。

四、注意事项与安全性

1. 肾毒性监测：美沙拉嗪可能引发间质性肾炎或肾结石，用药前需评估肾功能（肌酐、eGFR） ，治疗期间每3 - 6个月监测尿常规及肾功能，尤其对于既往有肾病、脱水或联用肾毒性药物（如NSAIDs）的高危人群更需密切关注。
2. 光敏反应：特应性皮炎/湿疹患者使用该药发生光敏反应的风险较高，建议严格防晒，使用SPF≥30的防晒产品并穿防护服。
3. 血液系统影响：虽罕见粒细胞缺乏症，但在治疗初期仍需每月监测血常规。
4. 胃肠道反应：约10 - 15%的患者会出现头痛、恶心、腹痛等症状，餐时服药或调整剂型有助于减轻不适。

五、不良反应处理

常见（>1%）的不良反应如头痛、腹泻、皮疹等，可进行对症处理，必要时减量或暂停用药；严重但罕见的不良反应中，出现急性胰腺炎（腹痛伴淀粉酶升高）需立即停药；发生Stevens - Johnson综合征（黏膜溃烂、高热）应永久停药并紧急处理；若出现间质性肾炎（血尿、肌酐升高），需停药并转诊至肾内科。

六、药物相互作用

美沙拉嗪与硫唑嘌呤联用会增加骨髓抑制风险，需密切监测血象；与华法林联用时，美沙拉嗪可能增强抗凝效果，因此要监测INR。

七、指南推荐地位

中国指南（2023 UC诊治共识）将美沙拉嗪列为轻中度UC诱导与维持治疗的首选药物；ECCO指南（2023）推荐4.8g/天作为广泛型UC急性期的标准剂量；AGA指南（2023）强调直肠局部用药（栓剂/灌肠）作为远端UC的一线选择。

八、特殊人群用药

在妊娠/哺乳期，美沙拉嗪为FDA B级药物，研究表明其安全性良好，可全程使用；对于儿童，≥6岁可使用，剂量按30 - 50mg/kg/天调整。

九、市场与制剂

原研药由德国Dr. Falk Pharma于1984年首研，商品名为Pentasa；国产仿制药生产企业包括福元医药、宣泰医药等，使用时需关注不同制剂间的生物等效性差异。

总结：美沙拉嗪是炎症性肠病（IBD）治疗的基石药物，临床应用时需根据患者病变范围、疾病活动度及耐受性，个体化选择剂型与剂量。治疗期间要强化安全性监测，并通过多学科协作管理，以实现更佳的治疗效果。