20250515伤寒论第三十六课—太阳病下篇医案11-21

“油”摄北京

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本文是对一群小伙伴的中医经典学习进行记录，也欢迎感兴趣的小伙伴一起学习。中医经典博大精深，文中内容仅供参考。请大家科学辩证，理性学习。

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太阳病下篇医案11-21

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@所有人 大家好！一会开始我们《伤寒论》学习的第36次课，继续分析学习一些医案，加深对太阳病下篇所涉及的药方的理解。

医案十一、不寐-半夏泻心汤1

陈明/张印生 《伤寒名医验案精选》

李克绍医案:李某某，女性，年约六旬。1970年春，失眠症复发，屡治不愈，日渐严重，竟至烦躁不食，昼夜不眠，每日只得服安眠药片，才能勉强略睡一时。当时我院在曲阜开门办学，应邀往诊。

按其脉涩而不流利，舌苔黄厚粘腻，显系内蕴湿热。因问其胃脘满闷否?答曰，非常满闷。并云大便数日未行，腹部并无胀痛。

脉：涩而不流利，涩是血行有阻滞，主血少（津液虚）。

证：

烦躁不食，昼夜不眠：上热，脾胃弱，上亢

胃脘：满，闷

大便数日未行，腹部并无胀痛：寒性的便秘

舌苔：黄厚粘腻

综合起来看：脾胃弱，上热下寒，中间有痞塞。半夏泻心汤证。

处方：半夏泻心汤原方加枳实（因为胃脘满闷，枳实破气）。

傍晚服下，当晚就酣睡了一整夜，满闷烦躁，都大见好转。接着又服了几剂，终至食欲恢复，大便畅行，一切基本正常。

(《伤寒解惑论》1978:144)

医案十二、耳鸣-半夏泻心汤2

陈明/张印生 《伤寒名医验案精选》

沈秒勤医案:陈某，男，42岁，1980年4月6日初诊。耳鸣闭塞，头胀30余天。一周前经五官科检査无异常，察其形体尚盛，苔黄腻而润，脉濡数。询其病史，大便不实半年余，多一日两次。

分析：

脉：濡数，濡脉的特点是脉象浮而细软，轻按可以触到，重按则感觉无力。濡脉通常提示人体存在气血不足、湿气较重等情况。其中，脉浮主表证或虚证，脉细软多与气血亏虚有关，而湿气重也可能导致脉象出现濡象，因湿性黏滞，可影响气血的运行和脉道的充盈。脉数主热、也主虚。证中有形体尚盛，所以这里的濡是脾胃弱而有湿，数是指向有热。

五官科没有异常，形体尚盛。

头胀：上亢（湿热上亢）

耳鸣：耳鸣类表，但是不是典型证，是一个模糊证，所以耳鸣为表的模糊证，上亢

大便不实半年余，多一日两次：脾胃弱

舌苔黄腻而润：肠道不洁，也可能是有热，前后联系起来看脾胃弱，而有热。

综合起来脉证合参：上亢，脾胃弱，上热而下寒，上亢亢的是热，半夏泻心汤主之。

处方:

法半夏10克，黄连5克，黄芩10克，干姜3克，党参12克，炙甘草6克，大枣6枚，陈皮10克服5剂，耳鸣减少，腻苔渐化。继服7剂，耳鸣消失，大便成形。随访半年未发。(江西中医药1983:(6):29)

医案十三、低热不退-生姜泻心汤1

先复习下生姜泻心汤的条纹。

伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。

生姜泻心汤症的本质是脾胃虚弱，水气不化所致寒热交错痞。

陈明/张印生 《伤寒名医验案精选》

白松岭医案: 张某，男，46岁，1992年4月8日就诊。诉低热月余，体温37.2C-37.6C之间，以上午为甚。伴见纳差，颜面潮红，腹中雷鸣，便溏，日3-4次，舌质红、苔黄腻，脉濡，久用清热利湿之剂无效。

脉濡：濡脉的特点是脉象浮而细软，轻按可以触到，重按则感觉无力。濡脉通常提示人体存在气血不足、湿气较重等情况。其中，脉浮主表证或虚证，脉细软多与气血亏虚有关，而湿气重也可能导致脉象出现濡象，因湿性黏滞，可影响气血的运行和脉道的充盈。

证：

低热：37.2C-37.6C

发热的本质是人体的排病渠道出现了故障，而采取的应激行为。这个排病包括两个方面，一个是外界侵入人体的有害物质（外邪），和体内自行产生的有害物质（内邪）。

发热有可能是表证，有可能是半表半里证，有可能是里证，也可能淤堵，包括气滞、血淤引起。

纳差：脾胃弱

颜面潮红：上热

腹中雷鸣，便溏，日3-4次：脾胃弱而水气不化

舌质红、苔黄腻：热

综合起来看：脾胃弱，而水气不化，湿热相互搏结，致低热不止。生姜泻心汤主之。

方用:

生姜、半夏、人参、黄连、黄芩各10g，干姜，炙甘草各如，大枣6枚，水煎服3剂。

服后自觉纳香，体温37C，大便日1次，呈糊状。继服3剂而愈。半月复查未复发。

按语:此例低热，久用清热利湿之剂，致脾胃虚弱，水饮内停，与湿热相互搏结，致低热不止，以生姜泻心汤温中健脾，清利湿热，发散水气，药中病机，岂能不愈。

医案十四、舌体肿痛-生姜泻心汤2

陈明/张印生 《伤寒名医验案精选》

呙青松医案:陈某某，男，36岁，1990年3月26日初诊。自诉舌体肿痛一月余。曾前往某医院治疗，因合并“慢性前列腺炎”，医者用淡渗利尿之品治疗共12剂。服药后，舌体肿痛如旧，又增上腹部胀满不适，纳食日减，遂来我院治疗。

患者来时，满面红光，体质偏胖，其舌却大于常人。边无齿痕，舌质鲜红，薄白。其腹大如鼓，叩之如鼓音，用力按之始有疼痛，并可闻及内有汩汩之声。纳食不香，二便正常，脉沉细。

分析：

脉：沉细，沉和浮相对，主里，主寒，主虚，主实。细为津液虚。

证：

舌体肿痛：亢（热）

腹大如鼓，叩之如鼓音，用力按之始有疼痛，并可闻及内有汩汩之声：水气不化

纳食不香：脾胃弱

综合起来分析：脾胃弱，水湿不化，水停中焦则见脘腹胀满，纳谷不香，腹中雷鸣(“内有汩汩之声”)。水郁日久化热，上蒸于心，心脾热盛，气血上壅寻其出路，舌为心苗，脾气通于口，故舌体肿痛。根源是脾胃弱，水湿不化，生姜泻心汤主之。

方用生姜泻心汤加减:

生姜(鸡蛋大一块，切碎)，干姜10克，黄连3克，黄芩6克，党参10克，炙甘草10克，大枣10枚，肉桂6克，茯苓10克，白术10克。共3剂。水煎服。

诉服上药后，饮食增加，腹胀满消失，舌体胀痛减轻，效不更方;再予上药3剂。二周后，患者带其小孩看病，问其舌痛之病何如?答曰:肿痛全消，饮食正常。吾验其舌，果如常人大小。(中医杂志1991;(6):20)

医案十五、狐惑病-甘草泻心汤1

甘草泻心汤证的病机是：脾胃虚，而有湿热郁滞。久治不愈的炎症上火，慢性腹泻和胃病，只要是脾胃虚弱而湿热郁滞的，都是甘草泻心汤的适用范围。

刘渡舟 《刘渡舟临证验案精选》

郑XX，女，32岁。

患病而有上、中、下三部的特点:在上则有口腔经常糜烂作痛而不易愈合，在下则有前阴粘膜溃破，既痛且痒，中部则见心下痞满饮食之味。问其小便尚可，大便则每日两次犹能成形。切其脉弦而无力，舌苔薄白而润。

分析：脾胃弱而有湿热，甘草泻心汤主之。

处方

炙甘草12克，黄芩9克，人参9克，干姜9克，黄连6克，半夏10克，大枣7枚。

共服十余剂，以上诸位症逐渐获愈。

医案十六、下利危重案、急性胃肠炎、吐泻交作-甘草泻心汤2

高齐民 《宋孝志经验》

周 X，女，50 岁，航天部职工家属。

不知何时饮食不洁，突发急性胃肠炎，吐泻交作，送到职工医院治病，服中西药不效，病情日渐加重，日下利数十次，完谷不化，呕逆难以进食，消瘦，因脱水眼内陷，若不治疗，病人将危在旦夕，因对抗生素过敏，医院也束手无策，想请宋老出诊。时值宋老身体欠佳，病人住在医院还放心。

分析：

脉：？

证：

吐泻交作，日下利数十次：脾胃虚，上吐下泻，中焦痞结

消瘦，因脱水眼内陷：津液大虚

综上：津液虚的上吐下泻，甘草泻心汤主之。

在问清病人现状后，宋老根据多年治急性胃肠炎的经验，处以甘草泻心汤加葛根。

炙甘草 12g，黄芩 9g，干姜 9g，半夏 9g，黄连 3g，大枣 10 枚，党参 15g，葛根 30g 三付，水煎服，每日两次。

服药后，一剂知，二剂效，三剂愈。

三日后，病人家属来电话说:“这么危重的肠炎，几付药就给治好啦，谢谢宋老!"

宋老风趣地说:“我没有什么可谢的，要谢，谢张仲景吧。"

葛根从肠道升提津液，能让陷于下部造成腹泻的津液回来，所以也可以止泻。

大黄黄连泻心汤条文中是治疗胃脘区域（中上焦）的热邪阻碍了气机的升降，导致形成的心下气痞证。用开水泡一小会，取其气，薄其味，使其专注于注中上焦的无形邪热。

大黄黄芩黄连泻心汤条文中是治疗因热引起的吐血，鼻子出血证。因为病位深，所以不是开水泡，而是煎煮。

临证上我们可以根据具体情况进行加减，热偏里（血液、肠道）用黄连，偏半表半里用黄芩，里和半表半里都有热，则黄连黄芩合用，需要寒下用大黄。病位偏中上可以用开水泡，病位偏里煎煮服…如果热郁胸膈，就用之前学习过栀子豉汤系列药方。

医案十七、火热痞(植物神经功能紊乱)-大黄黄连泻心汤1

刘渡舟 《刘渡舟临证验案精选》

王XX，女，42 岁。1994年3月28 日初诊。

患者心下痞满，按之不痛，不欲饮食，小便短赤，大便偏干、心烦，口干，头晕耳鸣。西医诊为“植物神经功能紊乱。”其舌质红，苔白滑，脉来沉弦小数

分析：

脉沉弦小数：结合证来看，沉弦是里有淤堵，小数是有热

证：

心下痞满，按之不痛：痞，按之不痛说明没有痰水之类的实物相结，按之濡，气痞（气和热结）。无形的中焦热邪阻碍了气机的升降，从而导致痞证。

不欲饮食：脾胃弱

小便短赤，大便偏干、心烦，口干：热

头晕耳鸣：上亢，因热引起。

脉证综合起来看：是气热相结的热痞，用大黄黄连泻心汤，病位偏上中用热水泡喝。

大黄 3 克，黄连 10 克，沸水浸泡片刻，去滓而饮服三次后，则心下痞满诸症爽然而愈。

医案十八、眩晕-大黄黄连泻心汤2

陈明/张印生 《伤寒名医验案精选》

刘渡舟医案:王某，男，41岁。患高血压病多年，久服复方降压片、降压灵等药，血压一直未能控制，近日因生气而血压上升至190/130mmHg。

自述：头目晕眩，如坐舟车，而且心烦急躁特甚，有时彻夜不眠，且口渴欲凉饮，舌红苔黄糙老，脉弦滑数而有力。病情加重后曾多方服药未效。索取前方观之尽为平肝、息风、潜阳之剂。

分析：

脉：弦、滑数而有力，温热

证：

高血压：结合其他证，此处高血压为上亢

高血压可能的原因总结：

①上亢；②来自脏腑的瘀堵，如瘀血、胆结石、肾结石、肿瘤等；③来自血管内的堵塞，如血脂粘稠、动脉硬化等；④来自外部的压力，比如积水、水肿等。⑤颈椎不通也会导致大脑供血不足而升高血压。⑥不良的生活习惯：吃盐过多、吸烟、过量饮酒

头目晕眩：上亢

心烦急躁特甚，有时彻夜不眠：上亢

口渴欲凉饮：温热

舌红苔黄糙老：温热

综上：由于温热而引起的上亢，用大黄黄连泻心汤。

大黄9克，黄连9克，黄芩9克，水煎煮令服3剂。

服后大便溏泻，但心烦减轻，且能入睡:继服2剂，诸证皆轻，血压降至150/110mmHg。(北京中医学院学报1987;(3);34)

刘老认为，心主血属火，肝藏血属木，心火盛则肝火旺，肝火旺则阳亢而风动，治疗与其平肝息风，莫如清泻血中之火热，火热得清，则阳平风灭。故对阳亢风动之眩晕证，但见阳盛化热之症状，即用本方每取卓效。

医案十九、上热下寒背热如焚、-附子泻心汤1

刘渡舟 《刘渡舟临证验案精选》

韩某，男，28岁。患者背热如焚，上身多汗，齿衄，烦躁不安。但自小腹以下发凉，如浴水中，阴缩囊抽，大便溏薄，尿急尿频，每周梦遗二到三次。在当地易数医治疗无效，专程来京请余诊治。视其舌质偏红，舌苔根部白腻，切其脉滑而缓。

分析：

脉：滑而缓，结合证，滑指有热，缓是指有寒，上热下寒。

脉滑而缓是一种复合脉象，在中医理论中，其主病有以下几种可能：

• 湿阻脾胃：滑脉主痰饮、食滞、实热等，缓脉在主病时常提示湿邪为患或脾胃虚弱。当脉滑而缓时，常表示湿邪阻滞脾胃。湿性黏滞，易阻碍气机，导致脾胃运化功能失常。患者可能出现脘腹胀满、食欲不振、恶心呕吐、肢体困倦、大便溏薄等症状。

• 痰食内停：滑脉可见于痰饮、食积，缓脉若因脾胃功能减弱，不能正常运化水谷，也可导致饮食停滞，聚而生痰。此时，脉滑而缓可能提示痰食内停于胃肠。患者除了有滑脉和缓脉所对应的一些症状外，还可能出现嗳腐吞酸、腹痛拒按、舌苔厚腻等表现。

• 气血充足：在一些健康人的脉象中，也可能出现滑而缓的脉象，尤其是在体格健壮、气血充盈的人群中。此时的滑缓脉是一种平和的脉象，提示人体气血充足，脏腑功能正常，并非疾病的表现。但这种情况下，脉象的滑缓通常较为和缓均匀，且患者无任何不适症状。

证：

背热如焚，上身多汗，齿衄，烦躁不安：上热

小腹以下发凉，如浴水中，阴缩囊抽，大便溏薄，尿急尿频，每周梦遗二到三次：下寒

舌质偏红，舌苔根部白腻：上热下寒

综合起来看：上热下寒，清上温下用附子泻心汤。

此上热下寒之证，治当清上温下，然观病人所服之方，率皆补肾固涩之品，故难取效，处与附子泻心汤:

黄芩6克，黄连6克，大黄3克(沸水浸泡十分钟去渣)，炮附子12克(文火煎四十分钟，然后兑“三黄”药汤，加温后合服)。

服3剂，大便即已成形，背热减轻，汗出止，小腹转暖，阴囊上抽消失。又续服3剂而病愈。

医案二十、腹泻-赤石脂禹余粮汤1

赤石脂禹余粮汤可以治疗下焦滑脱不禁的心下痞硬，下利不止。

赤石脂禹余粮汤常用于治疗大肠炎。大肠发炎可能会有流血，血便混合下痢。禹余粮在药房里可能买不到。临床上下利不止时用白朮、赤石脂。

 里寒、便脓血：桃花汤（306条，赤石脂，干姜，梗米）

 滑利(一天可能数十次)、无里寒：赤石脂禹余粮汤

患者信息：李某，男，45 岁。

症状表现：患者腹泻已持续月余，每日大便 3 - 5 次，质稀如水，夹有不消化食物，无脓血，伴有腹痛隐隐，喜温喜按，神疲乏力，面色萎黄，舌淡苔白，脉沉细弱。曾服用多种抗生素及止泻药物，效果不佳。

分析：

脉：沉细弱，脉沉主里，主寒，主虚。细弱为津液虚

腹泻月余，质稀如水，夹有不消化食物：寒利

腹痛隐隐，喜温喜按：下焦津液虚

神疲乏力，面色萎黄：脾胃弱，津液虚

舌淡苔白：脾胃弱

脉证合参：脾胃弱，寒性的腹泻，下焦滑脱 。用赤石脂禹余粮汤，合上理中汤，也可以用桃花汤（赤石脂、干姜）合上理中汤（党参白术炙甘草）。

处方用药：赤石脂 30g（先煎），禹余粮 30g（先煎），党参 20g，白术 15g，茯苓 15g，炙甘草 10g，干姜 10g，补骨脂 15g，肉豆蔻 10g。7 剂，每日 1 剂，水煎分 2 次服。

治疗效果：患者服药 7 剂后，腹泻明显减轻，每日大便 1 - 2 次，质转稠，腹痛缓解，精神好转。继服 7 剂，诸症悉除。后以参苓白术散巩固疗效，随访半年未复发。

补骨脂、肉豆蔻温，涩肠止泻

医案二十一、腹泻-赤石脂禹余粮汤2

费维光《中医经方临床入门》

所邻后院有一王姓老妇，患腹泻多年，不能根治。一日求笔者诊治。自言她的腹泻，极为特别，如刷锅时，看见篦子上有几粒米饭，放入口中，或吃下切得极薄的一小片苹果，如此即可招来腹泻的大祸。即使在夜间亦不可免，和白天一样至少要泻三、四次。这点微量食物，能引起如此严重的腹泻，是否属于直肠滑脱所致，与赤石脂禹余粮汤，后知服 10 剂根治，而未再发，老妇极赞中药之妙。