<p class="ql-block">《定西市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》政策解读</p><p class="ql-block">定西医保</p><p class="ql-block">一、修改背景为落实国家、省级相关政策，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，构建新发展格局，坚持政策优化集成、管理规范统一、业务协同联动、服务高效便捷，深化基本医疗保障政策改革，持续提升人民群众就医的获得感、幸福感和安全感。对《定西市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》部分内容进行了修改，现对政策内容解读如下： 二、修改依据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)，甘肃省人民政府办公厅《关于印发甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（甘政办发〔2021〕111号），省医保局、省财政厅、省税务局《关于做好2024年全省城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》(甘医保发〔2024〕54号）等文件精神和有关规定。三、实施细则主要内容（一）医保基金“共济”。职工医保基金分两大块，一是统筹基金，就是医保基金“大池子”；二是个人账户，就是“医保卡里的钱”。这次改革可概括为一大、一小两个“共济”。“大共济”就是建立门诊共济保障机制，通过统筹基金报销职工符合规定的普通门诊医疗费用，实现全体参保职工之间的共济保障；“小共济”就是家庭共济，即个人账户在开通家庭共济账户和医保钱包后，可通过本人有效支付凭证在定点零售药店使用职工医保个人账户共济支付购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。（二）职工门诊共济保障机制覆盖范围。定西市域内参加职工医保各类用人单位在职（退休）人员、参加职工医保并设立个人账户的灵活就业人员及退休人员。（三）改革后个人账户变化。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入标准为每人每月90元。改革前个人账户历年结余仍归参保人员所有，按规定结转使用。（四）个人账户的用途。 个人账户主要用于支付下列费用:1.参保人员在定点医疗机构门诊、住院就医发生的政策范围内自付费用；定点零售药店购药发生的政策范围内自付费用;2.可用于代缴参保职工近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）参加居民医保个人缴费，以及支付已参保近亲属在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。（五）职工普通门诊统筹待遇标准。一个年度内，参保人员在定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内医疗费用，纳入统筹基金支付范围。在职职工、退休人员最高支付限额均为2500元，起付标准为200元。在定点医疗机构就医支付标准为：一级医疗机构65%，二级医疗机构60%，三级医疗机构55%。在此基础上，退休人员提高5%。参保人员在市域外一级、二级、三级定点医疗机构就医的，门诊统筹待遇不变。（六）在职转退休职工个人账户的变化。参保职工办理基本医保关系在职转退休，从次月起为其变更个人账户计入标准和门诊统筹待遇标准。（七）职工普通门诊统筹费用结算。参保人员在市域内定点医疗机构发生的门诊医疗费用，个人负担的部分，由个人直接与定点医疗机构结算;医保基金负担的部分，由医保经办机构与定点医疗机构结算。参保人员在市域外就医无需备案。在省内其他统筹区异地就医时，可在开通异地就医门诊费用的定点医疗机构直接结算。跨省异地就医时，在未实现跨省异地就医直接结算前，由参保人员全额垫付，后向参保地医保经办机构按规定申请报销。 参保人员在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，可持外配处方在定点零售药店结算和配药，发生的医药费，应个人负担的部分，由个人与定点零售药店结算，应医保基金负担的部分，由医保经办机构与定点零售药店结算，支付标准为60%，退休人员提高5%。（八）职工普通门诊统筹报销范围。参保人员在门诊统筹定点医疗机构就诊的门诊医疗费用纳入门诊统筹报销，即发生在国家、省级规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录范围内的普通疾病门诊医疗费用。乙类药品先由个人自付3%，再按规定比例予以报销。因治疗门诊慢特病发生的就医购药费用，应首先按门诊慢特病政策支付，超过限额的费用可按门诊统筹政策支付。四、实施时间修改后的《定西市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》于2025年6月1日起实施。</p><p class="ql-block">来源：定西市人民政府</p>