<p class="ql-block"> 护理查房作为护理管理的一个子系统，在评价护理程序实施效果、了解护士工作性质方面起着至关重要的作用。</p><p class="ql-block">护理业务查房制度作为护理核心制度之一，对于提高医院护理业务水平、规范护理工作至关重要。只有通过有效的组织护理业务查房，才能确保全体护士的工作质量和护理过程的顺利进行。有针对性的查房，不仅可以及时发现问题并做出调整，还可以促进护理团队间的交流和协作，提升护理质量和患者满意度，为患者提供更加优质的护理服务</p> <p class="ql-block">01查房前</p><p class="ql-block">第一步明确查房目的一般有以下三个查房目的可供选择</p><p class="ql-block">1.解决患者临床现存或潜在的护理问题</p><p class="ql-block">2.以患者为中心，应用护理程序为患者康复提供最佳途径</p><p class="ql-block">3.提升科室专科护理内涵，促进专科业务知识普及</p> <p class="ql-block">第二步明确查房对象一般查访对象来源有以下两种</p><p class="ql-block">1.针对性选择，根据患者的病情和需要；</p><p class="ql-block">2.结合本周工作重点和要解决的突出问题决定查房内容和重点，选定患者。</p> <p class="ql-block">第三步明确主要参加人员并规定查房队列</p><p class="ql-block">1.参加人员：主查人、病情汇报人、护士长及其他</p><p class="ql-block">2.查房队列（床边站位顺序）：患者右侧，从头至尾：主查人→护士长→教学护士患者左侧，从头至尾：病情汇报人（主责护士/责任护士等）→其余护士按年资排列至床尾。实习生在床尾。</p> <p class="ql-block">第四步查房前准备</p><p class="ql-block">1.查房物品准备：查房病例、手消毒液、基本用物（血压计、体温计、听诊器、压舌板、手电筒等）、专科用物。</p><p class="ql-block">2.患者准备：告知患者以及其家属查房的目的以取得配合，限制陪护，保持环境安静。3.查房护士准备：通过询问患者、评估患者、查看病历、查阅相关文献资料、责任护士汇报、各种登记本记录等方式了解患者情况。提前2-3天通知科室护理人员预习相关资料。</p> <p class="ql-block">02查房中场景一、患者床旁</p><p class="ql-block">/第五步:查房目的介绍与病情汇报 /</p><p class="ql-block">1.查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目的。</p><p class="ql-block">2.病情汇报：包括床号、姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、时间、诊断,来时T、P、R、BP及主要的症状体征,重要的阳性、阴性辅助检查结果,手术，给予的基本治疗、护理等（注意：切忌机械地按照书本程序，报告并没有为这位患者实施的护理措施和护理计划）等。</p><p class="ql-block">3.要求:汇报要精炼准确，时间不要超过5分钟。</p> <p class="ql-block">/第六步：体格检查 /</p><p class="ql-block">1.运用视触叩听，突出专科特色。如瞳孔的观察，腹胀评估，尿潴留评估，肺部听诊（湿啰音的评估）、心脏听诊、扪桡动脉进行心脏情况的初步判断、皮下气胸触诊、镁离子中毒评估-膝跳反射检查等等。</p><p class="ql-block">2.查房者的查体动作一定要专业，尽量在医生指导下完成，既要符合体格检查规范，还要结合专科特色。避免查体的不规范和不专业，而在患者面前失去威信，影响查体效果。在查体后，要将查到的阳性结果总结告知大家，使患者和责任护士了解，特殊情况需在讨论过程中转移场景后再宣布）。</p><p class="ql-block">3.护理查体要抓紧时间，一般不超过5min。如果生命体征刚刚测过，可以不再测量。</p> <p class="ql-block">/第七步：提出护理问题(护理诊断)/</p><p class="ql-block">①作为责任护士要主动提出需要改进和需要指导的问题，但问题一定是该患者护理中的难点和效果不好的问题，是患者正在存在的护理问题，不要为了提问题而提问题，不要提与患者当前护理无关的问题；</p><p class="ql-block">②护理诊断的提出要按照首优次优的顺序排列，首优的问题一定是目前患者最急需解决的问题。</p><p class="ql-block">③护理诊断及相关性的提出一定要符合专业基本要求。</p> <p class="ql-block">/第八步：护理措施与护理评价/</p><p class="ql-block">1.针对目前的护理问题采取的护理措施（遵循个体化，千万不要照本宣科），包括正在实施的和建议即将实施的；</p><p class="ql-block">2.对于正在实施的护理措施，要有效果评价。</p> <p class="ql-block">场景二、床旁和/或办公区域</p><p class="ql-block">/第九步：讨论/</p><p class="ql-block">①指出护理查体过程中存在的问题；（床旁）</p><p class="ql-block">②漏提的护理问题；（办公区域）</p><p class="ql-block">③护理措施执行不到位的地方；（床旁）</p><p class="ql-block">④该患者护理文件记录中存在的问题；（床旁）</p><p class="ql-block">⑤提高护理效果的措施还可以有哪些；（办公区域）</p><p class="ql-block">⑥对患者目前尚未解决的护理问题进行讨论：包括相关原因、相对应的护理措施、实施护理措施的预期效果等等）（床旁）</p><p class="ql-block">⑦改进措施的效果预期；（床旁）</p> <p class="ql-block">注意事项</p><p class="ql-block">①即使讨论理论问题，也一定是患者实际的问题，而不要讨论很多与患者没有关系的理论，浪费时间，将业务查房当成了业务学习；</p><p class="ql-block">②讨论过程中要深入挖掘该病例的专科业务内涵，如：透过现存在的临床表现，渗透病理生理和病因内容；透过现在的护理措施和护理评价，挖掘临床表现，拓展至最新团体标准和指南共识等。</p> <p class="ql-block">/第十步：对患者的再次修正指导 </p><p class="ql-block">/讨论结束后，查房者对患者的护理措施进行修正指导，对病情复杂的患者查房时要介绍前沿信息和护理方法，床旁查房过程中，要重视对患者的健康指导和沟通交流。</p> <p class="ql-block">/第十一步：总结/</p><p class="ql-block">此次查房目的是否达到、本次查房中存在的不足:如准备、汇报、查体、讨论等,并提出目前此患者护理重点等。</p> <p class="ql-block">03查房后第十二步：护理查房记录</p><p class="ql-block">/ OUR STORY护理查房记录的内容：</p><p class="ql-block">1. 患者存在的护理问题、责任护士提出的需解决的问题；</p><p class="ql-block">2. 查房者对责任护士的指导内容；</p><p class="ql-block">3. 对患者护理需要修正和采取的新措施；</p><p class="ql-block">4. 查房者对该患者护理的前沿信息和知识。记录不需要过多篇幅，而在于记录中的重要信息资料，像医生记录那样，是指需要下级护士修正和采取的新护理措施和掌握的新知识点。记录不需要过多篇幅，而在于记录中的重要信息资料，像医生记录那样，是指需要下级护士修正和采取的新护理措施和掌握的新知识点。</p> <p class="ql-block">备注</p><p class="ql-block">1.时间把控护理查房的时间，临床查房可以为20分钟-30分钟左右，特殊病例讨论除外。查房者要掌控查房程序与时间，既要将问题讨论清楚，又要抓紧时间，在有限的时间里进行有效的查房。</p><p class="ql-block">2. 查房者要求</p><p class="ql-block">具有查房能力和资格的护师应努力专研业务，积极学习收集、研究最新证据和总结护理经验，对下级护士起到导师的作用，对患者起到专家的效果。</p>