眼中的迷雾：小不适，大困扰

神经内科特需病房（神经免疫病区）

在日常生活中，你是否曾有过这样的经历：眼前突然出现两个重叠的影像，仿佛世界瞬间变得模糊而混乱？这种现象在医学上被称为“视物重影”，也称为“复视”。它不仅影响我们的视觉体验，还可能暗示着一些潜在的健康问题。

病例简介

患者，女，65岁，因“突发左眼复视伴内斜视3天”于2025年4月20日入院。患者3天前无明显诱因出现左眼复视，尤其在向左看时更为明显，伴眼睛干涩，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无肢体无力、麻木，无意识障碍等。既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，无药物过敏史，无外伤手术史。

体格检查

患者神志清楚，言语流利，高级皮层功能正常。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。左眼外展受限，右眼外展正常。双眼视力、眼压均正常。四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。共济运动正常，脑膜刺激征阴性。

辅助检查

1. 头颅MRI+头颈部CTA：头颅MRI平扫+增强未见明显异常，头颈部CTA提示右侧锁骨下动脉管壁钙化斑块，管腔轻度狭窄，排除了脑肿瘤、脑血管病变等器质性疾病。

2. 血常规、血生化：血常规示白细胞计数、红细胞计数、血小板计数、血糖均在正常范围内；血生化示肝肾功能、血脂等指标均正常。排除糖尿病性疾病。

3. 自身免疫抗体：血沉：54mm/h，SSA：44.37AU、抗核抗体（ANA）：1：100+-，抗双链DNA抗体（ds-DNA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）等自身免疫抗体阴性，不排外自身免疫性疾病。

4. 肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）等肿瘤标志物均正常，排除了肿瘤相关性病变。

可惜的是，患者考虑到腰椎穿刺带来的痛苦，拒绝完善腰椎穿刺检查。

诊断依据

1.临床表现：患者突发单侧外展神经麻痹，表现为左眼复视，无其他神经系统症状和体征。

2. 影像学检查：头颅MRI未见明显异常，排除了脑肿瘤、脑血管病变等器质性疾病。

3. 实验室检查：血常规、血生化、肿瘤标志物等检查均正常，排除了感染、肿瘤等其他疾病。自身免疫指标升高。

定位分析

1. 外展神经核及核下纤维

• 核性或核下性病变：患者的左眼外展受限，而右眼外展正常，提示病变可能位于左侧外展神经核或其核下纤维。外展神经核位于脑桥被盖中下部，核下纤维从脑桥延髓沟出脑，向上前行，经海绵窦，通过眶上裂进入眶内，支配左侧外直肌。

• 其他脑神经未受累：患者双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，说明动眼神经（CN III）和滑车神经（CN IV）未受累。此外，患者高级皮层功能正常，四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出，共济运动正常，脑膜刺激征阴性，提示病变未累及大脑皮层、锥体束、小脑等结构。

2. 海绵窦或眶上裂病变

• 海绵窦病变：虽然海绵窦内的病变可以压迫外展神经，但患者未出现其他颅神经受损的表现（如动眼神经、滑车神经、三叉神经眼支等受损），因此海绵窦病变的可能性较小。

• 眶上裂病变：眶上裂综合征可导致外展神经麻痹，但患者未出现其他颅神经受损的表现，因此眶上裂病变的可能性也较小。

3. 颅内压增高

• 患者脑膜刺激征阴性，无头痛、呕吐等颅内压增高的表现，因此颅内压增高导致外展神经麻痹的可能性较小。

定性分析

1. 血管性疾病

• 微血管病变：在老年人中，微血管病变是外展神经麻痹的常见原因。这种病变通常表现为单侧外展神经麻痹，无其他神经系统受累的表现。结合患者的临床表现，微血管病变是可能的原因之一。

• 动脉瘤：海绵窦或基底动脉瘤可能压迫外展神经，导致外展神经麻痹。但患者未出现其他颅神经受损的表现，且无头痛、呕吐等颅内压增高的表现，因此动脉瘤的可能性较小。

2. 炎症

• 感染性炎症：如脑膜炎、鼻窦炎等，可导致外展神经麻痹。但患者神志清楚，言语流利，无发热、头痛、呕吐等感染性炎症的表现，因此感染性炎症的可能性较小。

• 非感染性炎症：如肉芽肿性疾病。但患者无其他神经系统受累的表现，因此非感染性炎症的可能性也较小。

3. 肿瘤

• 颅内肿瘤：脑干肿瘤、海绵窦肿瘤等可压迫外展神经。但患者未出现其他颅神经受损的表现，且无头痛、呕吐等颅内压增高的表现，因此颅内肿瘤的可能性较小。

• 眶内肿瘤：眶内肿瘤可导致外展神经麻痹。但患者未出现其他颅神经受损的表现，且无眼球突出、视力下降等眶内肿瘤的表现，因此眶内肿瘤的可能性较小。

4. 外伤

• 颅底骨折：颅底骨折可直接损伤外展神经。但患者无外伤史，因此颅底骨折的可能性较小。

5. 其他

• 脱髓鞘疾病：如多发性硬化。但患者无其他神经系统受累的表现，因此脱髓鞘疾病的诊断依据不足。

• 先天性疾病：如Duane综合征。但患者无先天性眼肌运动障碍的病史，因此先天性疾病的诊断依据不足。

鉴别诊断

1. 脑血管病变：患者无高血压、糖尿病等脑血管病危险因素，且头颅MRI未见明显异常，可基本排除。

2. 脑肿瘤：头颅MRI未见明显占位性病变，且患者无头痛、呕吐等颅内压增高等症状，可基本排除。

3. 糖尿病性外展神经麻痹：患者既往否认糖尿病，否认近期口渴，多饮，多尿，入院血糖正常，不考虑糖尿病性周围什么病变。

4. 外伤性外展神经麻痹：患者无外伤史，可基本排除。

治疗方案

1. 糖皮质激素治疗：给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，每日1次，连续3天，后改为泼尼松30mg口服，每日1次，逐渐减量。

2. 免疫相关治疗：予以硫酸羟氯喹片0.2g/bid，白芍总苷胶囊（帕夫林）0.6g/tid。

营养神经治疗：给予维生素B族（维生素B1、维生素B12）营养神经治疗。

3. 对症支持治疗：给予眼部按摩、热敷等对症支持治疗，缓解眼部不适症状。

治疗效果

1. 短期效果：治疗后3天，患者左眼复视症状明显减轻，左眼外展功能有所改善。治疗1周后，左眼外展功能进一步改善。

2. 长期效果：治疗3周后，患者左眼外展功能恢复正常，复视症状完全消失，左眼内斜视角度恢复正常，无其他不适症状。

结论

免疫相关性外展神经麻痹虽不常见，但需引起临床医生的重视。及时诊断和治疗可改善患者预后，避免长期外展神经麻痹导致的视力损害和生活质量下降。在临床工作中，对于突发单侧外展神经麻痹的患者，应详细询问病史、进行全面的体格检查和必要的辅助检查，排除其他常见病因后，考虑免疫相关性外展神经麻痹的可能，并及时给予糖皮质激素等治疗。总之，免疫相关性外展神经麻痹是一种需要引起重视的神经免疫性疾病。通过早期诊断和合理治疗，大多数患者可以获得良好的预后。