20250505伤寒论第35次课—太阳病下篇条文及药方总结。

“油”摄北京

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太阳病下篇条文及药方总结

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@所有人 大家好！一会开始我们《伤寒论》学习的第35次课，对太阳病下篇条文及药方作一下总结。

大家好！开始我们《伤寒论》学习的第35次课，对太阳病下篇条文及药方作一下总结。下篇条文128-178，共51条条文，新出现的药方共25个。

一、结胸与脏结：

结胸是痰水和热邪或痰水和寒邪结于胸腹，有实证，所以按之痛。这是结胸证的主证。结胸分为热实结胸和寒实结胸。

热实结胸是邪热与有形之痰水相结于胸腹部，如大陷胸汤证，小陷胸汤证，药方为大陷胸汤，大陷胸丸，小陷胸汤），寒实结胸是寒邪与痰水相结于胸腹部，如141条所述，药方为三物小白散。

大陷胸证的本质是水热之结，结在胸腹区域。从用药组成来看，大陷胸丸比大陷胸汤多了去水的葶苈和宣散的杏仁。去水的力度比大陷胸汤大一些。临证上水热互结，势连于下的，陷胸汤证，势连于上的出现项强如柔痉的，陷胸丸证。结胸证热多者，宜大陷胸汤，水多者宜大陷胸丸。

大陷胸汤应用临证需要注意：

1、脉证俱实 2、胸腹部位硬满而痛，按之如石（水热相结）。3、中病即止（得快利，止后服）

大陷胸汤药方组成：大黄，芒硝，甘遂。

大黄攻下破淤阻，芒硝清热软坚结，甘遂峻烈，偏性极强，被列入毒药的范围，用量极少，一钱匕相当于1-2克。这味药就算是很少的量吃下去也会痛泻不止，只有很严重的结聚或者腹水才可以用它，阴证更是禁用，用时需要加上扶阳药。

急性胰腺炎，胆囊炎、肠梗阻肠腔积液，溃疡病穿孔、结核性包裹性胸腔积液、外伤性胸腔积液等如果诊断为水热相结，可以用到大陷胸汤。

小陷胸汤的药方组成：黄连、半夏、栝篓实。

小陷胸汤证的本质是痰、热结于中焦区域。痰热咳喘（支气管炎、大叶性肺炎）、胆囊炎、冠心病、肺心病，胸膜粘连胸痛、肋软骨炎、急性乳腺炎、急性胃炎、渗出性胸膜炎、支气管肺炎，有可能是热痰相结的，有利用小陷胸汤的机会，若兼见少阳证胸胁苦满者，可与小柴胡汤合方，效如桴鼓。

寒实结胸证，有结胸的症状（心下至少腹硬满，而痛不可近，或按之则痛，不按不痛），却没有热证。是寒水寒痰在里面凝住了，而不是水热之结。

寒实结胸，如果没有到阴证，用三物小白散来治疗。如果到了阴证，应当就是脏结了。用三物小白散来治疗时服药后，寒水之邪结于偏上的，有可能呕吐，偏下的，会腹泻。服药不利，可以服热粥以助泻下之力，若腹泻不止，可服冷粥止泻。巴豆桔梗贝母散中的巴豆为峻药，体弱者需减量或合上扶阳药来使用。

肺痈、白喉以及其他咽喉肿痛、痰阻胸咽，或有痈脓之变，以至呼吸困难，饮食不下而无热证的，如果是因为寒实结引起，都有用到三物小白散的机会。

脏结是指邪气结于内脏系统，脏结多为脏虚阳衰，被阴寒所凝，病性属阴、属虚，为虚寒证。

结胸论涉及的药方：

大陷胸丸

大陷胸汤

小陷胸汤

文蛤汤

三物小白散

二、误下后和结胸容易混淆的两种情况的鉴别

外邪内陷，郁而生热，热郁胸膈，形成心中懊侬的栀子豉汤证。

下后水热内陷但是没有结在一个固定的地方，而是郁于全身，但头汗出，小便不利，形成黄疸的茵陈蒿汤证。

三、和结胸证类似的太阳少阳并病及热入血室

和结胸证类似的症状的鉴别：太阳少阳并病与热入血室：

太阳少阳并病：第 142、146、171 条等论述了太少并病，其有 “时如结胸” 等特点，与结胸证有所区分。

太阳少阳并病，视具体情况条文中提到可能的治疗方法有，针刺大椎、肺俞、肝俞，柴胡桂枝汤或柴胡桂枝干姜汤。

柴胡桂枝汤是小柴胡汤和桂枝汤原方各取一半合方而成，治疗太阳少阳并病或者合病轻证（太阳表证不严重，少阳病的症状也不厉害）。太阳少阳并病，但是病情都比较轻，只需要用小剂量的桂枝汤和小剂量的小柴胡汤就可以了，合在一起，就成了柴胡桂枝汤。

临证上因为小柴胡汤本来就有上热的，如果上热严重可以再加生石膏，柴胡桂枝汤合生石膏用得很多。

如果见到了太阳和少阳并病或者合病的，如果太阳病的临床表现多一些，那么桂枝汤的量就可以多一些，如果少阳病的临床表现多一些，那么小柴胡汤的这个比例就可以多一些。临证上柴胡桂枝汤需要灵活应用。

柴胡桂枝干姜汤的本质是少阳太阳并病或合病，同时脾胃更弱（这个脾胃弱是能量上的不足，如吃东西容易拉肚子/便溏、便秘，手脚凉）。

柴胡桂枝汤是处理普通的少阳太阳并病或合病，柴胡桂枝干姜汤处理津液更虚的少阳太阳并病或合病。

临证需要根据当下的症状相应加减处理：如口渴不明显，可以将天花粉减量，表证不明显，可以去桂枝。

热入血室：第 143 - 145 条论妇人热入血室的证治，此证与少阳有关，又有 “如结胸状” 的特点，列于太少并病之后与结胸证区分。

143、144、145连续三条讲的是热入血室的三种情况及治法。

143经水适来，热除而脉迟身凉，如结胸状，谵语。刺期门，随其实而取之。

144经水适断，寒热如疟疾，发作有时。小柴胡汤。

145 经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状。无犯胃气及上二焦，必自愈。

热入血室症状的轻重和经水适来和经水适断有关系，经水适来，尽管邪气乘虚而入，导致热入血室，但是经水并未断，邪热还有出路，所以可以自愈或仅需针刺期门。经水适断，邪气没有出路，邪热与血相结，条文中的情况是用小柴胡汤来处理，实际需要根据具体情况用药。

太阳少阳并病涉及的药方：

柴胡桂枝汤

柴胡桂枝干姜汤

四、痞证

痞证总的病机是脾胃虚弱，邪气内陷，导致气机升降失常，中焦气机壅塞所致。具体而言，有热痞、寒热错杂痞、痰气痞、水痞、下利痞等，都是脾胃虚弱所导致的气机失调的不同结果。

1、热痞，按之濡，气痞（气和热结）。无形的中焦热邪阻碍了气机的升降，从而导致痞证。除了痞满胀闷以外，还应该见到热象，如心烦、口渴、舌红苔黄、或吐衄等症状。用大黄黄连泻心汤主治。如151、154、164条。阴证的心下痞，加上恶寒汗出用附子泻心汤（条文155条）。

2、寒热夹杂、脾胃虚的痞（水热之结）。如三个泻心汤（半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤）主治胃虚寒且心下痞结造成的上吐下泻、寒热夹杂、上下不交通。以半夏泻心汤为基础方，如果胃逆明显，就减干姜，重用生姜，变化为生姜泻心汤；如果津液虚明显，就用甘草泻心汤。

3、痰气痞：伤寒吐下后伤了脾胃，出现的心下痞硬，噫气不除（161条心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之）

4、水痞：其人有停饮，误下后激动里饮上冲，饮结于心下而成痞（156条五苓散主之）

5、下利痞：脾胃虚而心下痞硬并且下利不止（桂枝人参汤）（163条）

痞证涉及的药方：

半夏泻心汤

大黄黄连泻心汤

附子泻心汤

生姜泻心汤

甘草泻心汤

赤石脂禹余粮汤

旋覆代赭汤

桂枝人参汤

和痞症类似的悬饮方：十枣汤

和痞证类似的上焦实邪：瓜蒂散

五、阳明和少阳相关

第 168 - 172 条论白虎加人参汤证、白虎汤禁忌证，以及太阳少阳合病等，反映太阳之邪有传少阳、阳明的可能，传入之邪因人而异。

非温热的表不解，无汗用麻黄汤，表证有汗用桂枝汤，表不解，津液虚，轻微里热而烦燥，用大青龙汤，渴而小便不利，用五苓散，热多寒少，脉弱用桂枝二越婢一汤。

温热的表证用麻杏石甘汤。

渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之：没有表证，渴想喝水，应当还有其他的热证如口干舌燥，心烦等，说明里热，用白虎加人参汤来治疗。有表证的温热病用麻杏石甘汤。

黄芩汤的本质：热性的下利（腹泻/痢疾），同时兼有津液虚和胃弱的情况，有可能有或没有腹痛，心烦的症状。如果有呕吐，这个呕吐有可能是太阳病引起的，也可能是少阳病引起的。加半夏，生姜，和胃降逆止呕，成黄芩加半夏生姜汤。

如果里急后重，可以加大黄，如果热重（甚至排泄物都发烫），则应当用371条的白头翁汤。

阳明和少阳相关涉及的药方：

白虎加人参汤（之前的条文26出现过）

黄芩汤

黄芩加半夏汤

六、杂病共论

第 173 条论胸热、胃寒而不成痞的黄连汤。

黄连汤证的本质：上热下寒（胸中有热，腹中有寒）寒热隔拒。是清上温下的经典药方。

第 174、175 条论寒湿痹痛，讲了风湿病最初的形成原理。一是外感风寒之邪，二是体内的水湿，风湿相摶而为病。体内水湿有可能是平常就有，也有可能是伤寒病后，发汗不彻底，导致体内的津液停于肌肤腠理而成水湿。总之风湿就是风寒之邪因为伤寒，乘虚而入，与湿邪相摶于肌肤腠理之中，阻碍人体阳气的通行而形成的一系列病症。皮肤过敏，湿疹风疹之类的疾病也是类似原理。

风寒湿痹三方，或附子三方（桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤），处理阴证的表证加水湿病。

风寒湿痹三方，或附子三方（桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤），处理阴证的表证加水湿病。

桂枝附子汤偏于表的津液虚（表虚），白术附子汤偏于里的津液虚（里虚）。症状上白术附子汤小便利，大便硬。甘草附子汤偏于表里都因湿而津液虚。

从病位上来看：风湿偏于肌表的，用桂枝附子汤；风湿在里面偏于肌肉，去桂加白术汤（白术附子汤），风湿偏于骨关节，用甘草附子汤。

176条是有争议的条文，我们将它和174，175条一起比较起来理解。

联系174，175条讲的是风寒湿病，176条讲风湿热病就很自然了。其症状应当是和175条一样，但是省略了，补充完整如下：

伤寒脉浮滑，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，此以表有热，里有邪，白虎汤主之。

这样就很清晰了…

阴证的风湿骨节病用甘草附子汤，温热的风湿骨节病用白虎汤。

第 177、178 条论伤寒脉结代、心动悸及结代脉象的特点与疾病预后。炙甘草汤是后世养血滋阴的祖方，用于治疗偏虚的脉结代心动悸。

杂病共论涉及的药方：

黄连汤

桂枝附子汤

去桂加白术汤

甘草附子汤

白虎汤

炙甘草汤

医案一、脑膜炎-大陷胸汤

张挚甫医案：何某，男，3岁，于1938年诊于重庆。病发热气急，呕吐频频，迷睡昏沉，咬牙面青，角弓反张，手足抽搐，胃脘坚硬如石，病情险恶。其父母惊慌万状，手足无措，曾抱孩至医院请求急诊。经化验检查：诊断为脑膜炎，必须住院医治。因所需费用太巨，一时无法筹措，故服中药。

分析：

角弓反张：人体肌肉僵硬紧张到后背不能伸直，这是比较严重的痉病。这种严重的反应在热证上比较多，因为热证在短时间内消耗津液更快。

咬牙面青、手足抽搐：局部缺失津液而产生的急性调集反应。

脉：没有记录，反推脉应为数（发热），有力（气急）。

证：

热气急、迷睡昏沉：温热

呕吐频频，胃脘坚硬如石：结胸

咬牙面青、角弓反张，手足抽搐：痉（津液急剧缺少）

脑膜炎是一种由感染或非感染因素引起的脑膜（覆盖大脑和脊髓的薄膜）炎症性疾病，其核心原理是致病因素触发免疫反应，导致脑膜及邻近组织出现炎症、损伤和功能障碍。

中医：正虚邪实--津液虚（痉）

温热的结胸+痉病

大陷胸汤：制甘遂0.9克，大黄4.5克，芒硝4.5克（冲）。

前后连进3剂（制甘遂加至1.5克，大黄、芒硝各加至6克），服后下粪水及痰涎甚多，抽搐止，呼吸平，病有转机，续与甘寒生津之剂而告愈。

医案二、结胸证-大陷胸丸

陈明/张印生 《伤寒名医验案精选》

刘渡舟医案: 天津罗某某，素有茶癖，每日把壶长饮，习以为常。身体硕胖，面目光亮，每以身健而自豪。冬季感受风寒后，自服青宁丸与救苦丹，病不效而胸中硬疼，呼吸不利，项背拘急，俯仰为难。经人介绍，乃请余诊。其脉弦而有力，舌苔白厚而腻。

青宁丸是一种中药方剂：清热利湿，消积导滞，理气和中。

大黄（酒蒸）16 两，皂角（去皮弦，酥炙）4 两，半夏（制）4 两，陈皮 4 两，白术（炒）4 两，茯苓 4 两，香附（醋炒）4 两，厚朴（姜制）4 两，枳壳（麸炒）4 两，木香 2 两，沉香 2 两。

救苦丹：清热解毒，镇惊开窍，化痰通便。

胆南星 6 两，黄连 6 两，黄芩 6 两，黄柏 6 两，大黄 6 两，雄黄 3 两，朱砂 3 两，冰片 3 钱，麝香 3 钱。

分析：

脉：弦而有力

证：

素有茶癖，每日把壶长饮：水饮

胸中硬疼，呼吸不利，项背拘急，俯仰为难：结胸，偏上

舌苔白厚而腻：水饮

偏上的水热结胸，大陷胸丸

大黄6克，芒硝6克，苈子、杏仁各9克，水二碗、蜜半碗、煎成多半碗，后下甘遂末1克。服1剂，大便泻下两次，而胸中顿爽。又服1剂，泻下4次。

从此病告愈，而饮茶之嗜亦淡。(《新编伤寒论类方》1984:81)

医案三：胃脘痛-小陷胸汤

陈明/张印生 《伤寒名医验案精选》

刘渡舟医案：孙某某，女，58岁。胃脘作痛，按之则痛甚，其疼痛之处向外鼓起一包，大如鸡卵，濡软不硬。患者恐为癌变，急到医院作X光钡餐透视，因需排队等候，心急如火，乃请中医治疗。切其脉弦滑有力，舌苔白中带滑。问其饮食、二便，皆为正常。

分析：

小陷胸汤证的本质是痰、热结于中焦区域。

脉：弦，有力

证：

胃脘痛，按之同痛甚：二便正常，排除承气汤证，此处胃脘按痛为小陷胸汤证

舌苔白中带滑：水饮

小陷胸汤.糖栝蒌30克，黄连9克，半夏10克。

共服3剂，大便解下许多黄色粘液，胃脘之痛立止，鼓起之包遂消，病愈。(《刘渡舟临证验案精选》1996:95)

刘老认为:

1、栝蒌实在本方起主要作用，其量宜大，并且先煎;

2、服本方后，大便泻下黄色粘涎，乃是痰涎下出的现象;

3、本方可用于治疗急性胃炎、渗出性胸膜炎、支气管肺炎等属痰热凝结者。 若兼见少阳证胸胁苦满者，可与小柴胡汤合方，效如桴鼓。

医案四、白喉-三物小白散1

陈明/张印生 《伤寒名医验案精选》

王吉椿医案：张某某，女，6岁，1956年10月诊。微热声嘶，咳声如犬吠。西医诊断为白喉。至夜10时许，病情加剧，面色㿠白，口唇发绀，肢冷汗出，喘息欲脱。脉细数，苔白微黄。喉部双扁桃体及悬雍垂处，皆有不规则之灰白色假膜覆盖。症属痰火缠喉之白喉重症，时送医院抢救已不及，即用三物白散2克，加麝香少许，冷开水送服。逾15分钟，患儿咳嗽加剧，呕出痰水约半小碗，杂有假膜碎片，呼吸略平。后又呕吐3次，泻下2次，患儿竞能帖然入睡。翌日，呼吸通畅，唇红而润，再服白散1.5克，加麝香少许，又呕吐痰水若干，诸症悉减，假膜消退。后用宣肺清热、利咽化痰汤剂调理善后。

(浙江中医杂志1987;(1):32)

这个医案很凶险，但是用的药物却很简单。

补充：白喉是一种急性呼吸道传染病，中医称为 “喉白”“疫喉” 等，属于温病范畴。其特点是咽喉部黏膜充血肿胀，形成白色假膜，严重时可阻塞气道，甚至引发心肌炎、神经麻痹等并发症。

面色㿠白（指面色淡白无华且虚浮）和口唇发绀（口唇呈青紫色）是中医临床中常见的体征，多提示体内存在阳气虚衰、气血瘀滞或寒凝血瘀等病理状态。

这个医案我们要思考的是，三物小白散条文中处理的是寒实结胸。这里是局部有热，整体阳气虚衰，如何理解？三物小白散中的桔梗，贝母寒热是居中的，巴豆是热性的下药。这个整体的虚是因为局部的实引起的，当下大局是去实，是要疏通，而且面色㿠白，口唇发绀，肢冷汗出，喘息欲脱，整体来说也是虚寒的。

医案五、暴食胃腹痛-三物小白散2

陈明/张印生 《伤寒名医验案精选》

王吉椿医案：金某某，少年负气，1969年中秋节，与工友赌食肉包子5斤，猪舌4条以博一噱。金尽力食毕，复恣饮冷水数碗。至夜9时许，脘腹撑胀，疼不可按，烦乱欲死。急投三物白散10克，逾片刻，吐泻交作，凡一数行皆宿食垢秽之物而愈。

(浙江中医杂志1987;(1):32)

按语：本案起于饮食所伤，使痰涎宿食、寒饮之水相结于胸脘发病。寒实结胸证具，故用三物白散，一投而愈。

医案六-左臂不能抬举，肩背疼痛（肩周炎）-柴胡桂枝汤1

刘渡舟 《刘渡舟临证验案精选》

于XX，男，43岁。

1993年11月29日初诊。

左侧肩背疼痛酸胀，左臂不能抬举，身体不可转侧，痛甚之时难以行走。服西药“强痛定”可暂止痛片刻，旋即痛又发作。查心电图无异常，某医院诊为“肩周炎”，病人异常痛苦。刘老会诊时，自诉胸胁发满，口苦、时叹息，纳谷不香，有时汗出，背部发紧，二便尚调。视舌质淡，舌苔薄白，切其脉弦。

分析：

胸胁发满，口苦、时叹息，纳谷不香：典型的柴胡证（半表半里）

有时汗出，背部发紧, 左侧肩背疼痛酸胀，左臂不能抬举，身体不可转侧：太阳

少阳太阳合病：柴胡桂枝汤。

用药经验：通则不痛，痛则不通。疼痛时间长了，常伴有气血的淤滞。片姜黄可以处理偏上部的气血的淤堵。

这里只用柴胡桂枝汤，不加片姜黄也是可以治好的。

刘老：辨为太阳少阳两经之气郁滞不通，不通则痛也，治当并去太少两经之邪，和少阳，调营卫，方选柴胡桂枝汤加片姜黄:

柴胡16克，黄芩10克，半夏10克，生姜10克，党参8克，炙甘草8克，桂枝12克，白芍12克，大枣12枚，片姜黄12克。

服三剂，背痛大减，手举自如，身转灵活，胸胁舒畅。续服三剂，诸症霍然而痊。

这种肩周病比较常见，针灸也可以治，汤药也能治，刘老有一些经验可以参考。

【按语】刘老认为，治疗肩背痛当抓住太阳、少阳、督脉三经。肩部为少阳经，肩痛多用小柴胡汤和解；背部为太阳经，背痛可用桂枝汤治疗；久痛入络者，其血必结，可加片姜黄、桃仁、红花、川芎等药活血通络止痛。若背痛连及腰部，头身困重而苔白腻，妇女兼见白带量多者，常用羌活胜湿汤而取效。案中所用之方为小柴胡汤与桂枝汤合方，叫做“柴胡桂枝汤”，以小柴胡汤和解少阳经中之邪，以桂枝汤解肌调和营卫，以解太阳经中之邪。临床上，刘老常用柴胡桂枝汤治疗以下几种疾病，疗效较佳：

1、慢性肝炎、早期肝硬化：证见肝脾肿大，腹胀，胁痛如刺，面色黛黑，舌质紫暗，边有瘀斑，脉来沉弦，化验检査见A/G倒置，TTT增高等。常用本方去人参、大枣加鳖甲，牡蛎、土元、茜草、红花等软坚化瘀之品，坚持服药一两月，每收良效。

2、肝气窜证:患者自觉有一股气在周身窜动，或上或下，或左或右，或前或后。凡气窜之处，每有疼痛和发胀之感。若以手拍打痛处，还可见嗳气、打嗝，其后症状缓解。本证以老年妇女较多见。

3、风痹挟有肝气郁证:风湿性关节炎肢节烦痛的同时，兼见胸胁苦满，或胁背作痛者，而有很好的疗效。

医案七、血管神经性水肿、手足心痛-柴胡桂枝汤2

吴谦 《古妙方验案精选》

邢某，女，32岁。患浮肿一年多，每天多次发作，肿时则肌肤虚浮，面部潮红，手足心微痛，肿消后则一如常人，经多次检查，无任何异常发现。西医诊为“血管神经性水肿，"西药治疗无效，中药亦曾服过健脾利水和益气之剂，均毫无效果。

患者体质尚好，苔舌正常，饮食，二便均可，但脉象乏力。

分析：这个病症状比较少，如何分析？

浮肿一年多，每天多次发作，肿消后则一如常人：类往来寒热（少阳），不能当水肿来治疗，因为如果是水肿，不可能一会没有，一会有。
发作时手足轻微痛：类表证（太阳）
面目潮红：上亢（西医诊治为神经性水肿）

表现出的症状就是少阳太阳病，大的方向是柴胡桂枝汤。面目潮红，是一种亢相，用龙骨、牡蛎来收敛一下。

这个大夫用药是小柴胡汤合桂枝汤也就是柴胡桂枝汤加龙骨，牡蛎。

柴胡9克，黄苓9克，半夏9克，党参9克，桂枝9克，白芍9克，甘草6克，生龙骨30克，生牡蛎30克，生姜9克，大枣3枚水煎服

服上方五剂，发作次数减少。复用原方继服6剂，症状基本消失，又以原方继服数剂而愈。

(《河南中医学院学报》1979.3:1.)

陈明/张印生 《伤寒名医验案精选》

李平医案:患者，女，44岁。发热5天，体温高达40.1C。曾注射庆大霉素、安痛定等，并口服APC等退烧药，药后虽汗出但高热不解。查白血球12，000，血沉、尿常规，X线胸透均正常，体温40.1C。

诊其脉缓而弦，舌质红，苔薄白。综合病情:发热恶寒，头痛少汗，四肢关节疼而烦扰，恶心欲吐，二便调。

看起来很复杂的病，不难分析。

发热恶寒，头痛少汗，四肢关节疼而烦扰：太阳
恶心欲吐：少阳

证系太少合病，以柴胡桂枝汤主之。

药用：柴胡24克，半夏10克，党参10克，黄芩15克，桂枝10克，杭芍10克，甘草6克，生姜3片，大枣5枚。

服1剂热退，再进2剂，余证悉除。

医案九、定时腹胀(慢性乙型肝炎)-柴胡桂枝干姜汤1

柴胡桂枝干姜汤的本质是少阳太阳并病或合病，同时脾胃更弱（这个脾胃弱是能量上的不足，如吃东西容易拉肚子/便溏、便秘，手脚凉）。

柴胡桂枝汤是处理普通的少阳太阳并病或合病，柴胡桂枝干姜汤处理津液更虚的少阳太阳并病或合病。

临证需要根据当下的症状相应加减处理：如口渴不明显，可以将天花粉减量，表证不明显，可以去桂枝。

刘渡舟 《刘渡舟临证验案精选》

刘某某，男，54岁。

患乙型肝炎，然其身体平稳而无所苦。最近突发腹胀，午后与夜晚必定发作。发时坐卧不安，痛苦万分。刘老会诊经其处，其家小恳请顺路一诊。

患者一手指其腹曰:我无病可讲，就是夜晚腹胀，气聚于腹，不噫不出，憋人欲死。问其治疗，则称中、西药服之无算，皆无效可言。问其大便则溏薄不成形，每日两三行。凡大便频数，则夜晚腹胀必然加剧。小便短少，右胁作痛，控引肩背酸楚不堪。

切其脉弦而缓，视其舌淡嫩而苔白滑。

分析：

乙型肝炎，定期发作，右胁作痛：半表半里（少阳）

腹胀，大便则溏薄不成形，每日两三行，淡嫩而苔白滑：脾胃虚寒

肩背酸楚不堪：表（太阳）

脾胃虚寒的少阳太阳合病，柴胡桂枝干姜汤主之。这里没有口渴，可以不用天花粉，可以加半夏、厚朴。

柴胡16克，桂枝10克，干姜12克，牡蛎30克(先煎)，花粉10克，黄芩4克，炙甘草10克。此方仅服1剂，则夜间腹胀减半，3剂后腹胀全消，而下利亦止。(《刘渡舟临证验案精选》1996:77-78)

总结：肝胆类疾病出现少阳病，口渴，便溏，和轻微的表证，即是柴胡桂枝汤证的典型证。

医案十、病毒性肝炎-柴胡桂枝干姜汤2

朱进忠 《中医临证经验与方法》

男，45岁。传染性肝炎3年，住院2年，诸证不减。审其诸证，惟见身重乏力，纳差食减，胃脘微痞，偶见胁下隐痛，他无所苦。再审诸医之方药，西药大多为保肝之品，中药或以茵陈辈，或以清热解毒剂，或以疏肝和胃方，然不是不效，就是诸证加重，且日感难于行动矣。察其苔、脉，舌苔薄白，脉见儒缓。

分析：

脉：儒缓，可能湿邪困阻，脾气

虚弱，或津液虚

证：

寒热往来，纳差食减，胃脘微痞，偶见胁下隐痛：半

身重：体表的津液虚，这个虚可能是因为淤堵（有湿，有寒）或阳气不能外达而引起的。

乏力：津液虚

口渴：上热

日感难于行动：体表津液虚，是阳气不能外达引起的（阳气郁于里），这个和治疗过于寒凉有关。

（西药大多为保肝之品，中药或以茵陈辈，或以清热解毒剂，或以疏肝和胃方）

少阳太阳合病，阳气郁于里，津液虚而有上热，柴胡桂枝汤主之。

予柴胡桂枝干姜汤4剂，果然诸证大减，继服4剂，诸证竟失，愈。

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