兴云布雨（676）小青龙汤临床应用学习

南石神经疑难罕见

青龙为水族，藏于波涛汹涌之处，善兴云布雨，故能治水祛邪。

小青龙汤的命名正是暗含了“治水”之意。

水寒作咳：咳嗽，痰色稀白，落地成水，或亮如蛋清，触舌而凉，因痰多作咳，故伴有短气不欲饮等证，其脉弦，舌苔白。

证候分析：水寒之邪射肺，肺气失于宣降，津液不化，变为寒痰冷饮，使肺气受阻，逆而为咳。寒饮内伏，阳气不煦，故不欲饮。脉弦苔白，则知为“水咳”无疑。

治法：温肺气，散水寒。

治疗

方药：小青龙汤：桂枝，麻黄，干姜，细辛，五味子，半夏，炙甘草，芍药。

方义：桂枝、麻黄、细辛以散寒饮之邪；干姜温肺行津，半夏涤痰化饮。方药过于辛散，又恐发露下焦阳根，故加五味子敛肺气以滋肾水；芍药滋荣血以防劫阴；炙甘草补中益气以和诸药。

小青龙汤是治疗寒饮咳喘的一张名方，张仲景用它治“伤寒表不解，心下有水气”，以及“咳逆倚息不得卧”的寒邪支饮之证。然而应该指出，此方乃辛烈发散的峻剂，用之不当则有伐阴动阳之弊，往往会发生各种弊端，反而促使病情加重。

为此，必须掌握小青龙汤的辨证关键，应当抓住以下几个环节：

一、辨气色

小青龙证，为水寒射肺，心下内伏寒饮。寒饮为阴邪，必伤阳气，而使心胸之阳不温，则荣卫之行涩，不能上华于面，故患者面部呈现黧黑之色，我们称之为“水色”;或两目周围呈现黑圈，互相对称，我们称为“水环”;或者，在患者的头额、鼻柱、两颊、颏下的皮里肉外出现黑斑(如同妇女妊娠蝶斑)，我们则称之谓“水斑”。以上的水色，水斑等表现，对于诊断水寒病证的意义为大。

二、辨脉

小青龙证为寒饮之邪，故其脉为弦。弦主饮病；抑或脉浮紧，则为表寒里饮俱在之征；如果寒饮内伏，浸循日久，其脉则沉，沉主水病。必须注意的是凡尺脉迟，或尺脉微，抑或两寸濡弱无力，是为心肾先虚，“荣气不足，血少故也”。这样，就不要滥用小青龙汤而发虚人之汗。

三、辨舌

小青龙证为水饮凝滞不化，肺寒津凝，故舌苔多见水滑；舌质一般变化不大，惟阳气受伤以后，则呈现舌质淡嫩，此时用小青龙汤必须加减化裁，而不能原方照搬不变。

四、辨痰涎

小青龙汤治肺寒金冷，津凝气阻之证，所以，咳嗽必然多痰，咯痰较爽，因系寒性水饮，故其痰清稀不稠，形如泡沫，落地则顷刻化水。然亦有咳出之痰，明亮晶莹，形同鸡蛋清状，痰冷如凉粉，触舌觉凉而为辨也。

五、辨咳喘

小青龙证在咳喘方面，有三种情况，临证之时务须分清。

1.咳重而喘轻《伤寒论》第41条说：“伤寒、心下有水气、咳而微喘”，指出咳嗽为重，而气喘反轻。

2.喘重而咳轻《金匮·痰饮咳嗽病篇》说：“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之”。是指喘息为重，而咳嗽为轻。

3.咳喘皆重《痰饮咳嗽病篇》说：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。”是说咳与喘同时俱重的病候。尽管本方证的咳喘有重有轻，在不同阶段与时期各有所侧重，但治疗的方法皆以小青龙汤温寒蠲饮则一。

六、辨兼证

小青龙证为水饮之证，除咳喘外，由于水邪变动不居，而有许多兼证出现：如水寒上犯、阳气受阻，则兼“噎”;水寒中阻，胃气不和，则兼呕；水寒滞下，膀胱气化不利，则兼“少腹满而小便不利”;若外寒不解，太阳气郁，则兼“发热”头痛等证。根据以上六个辨证环节，是正确使用小青龙汤的客观标准。如果我们把仲景说的“但见一证便是，不必悉具”的精神而用于小青龙汤也是可以参考的。小青龙汤虽为外解表寒，内散水气，表里两解之方。然而对于内证的寒饮或咳或喘等证亦有疗效。

由此言之，小青龙汤与大青龙汤虽皆有表里两解之功，但服大青龙汤未有不发汗者，而小青龙汤则有发汗与不发汗之异。这是因为寒饮之证，寒与饮凝，岁月已久，表证已去，小青龙汤对此内散寒邪，温化水饮，而不需达表为汗。