论腰椎间盘突出的治疗方案

清秋红叶

《论腰椎间盘突出的治疗方案》

摘要：本文旨在全面探讨腰椎间盘突出的治疗方案。腰椎间盘突出是临床常见的脊柱疾病，给患者带来不同程度的痛苦和功能障碍。本文从腰椎间盘突出的病因、病理生理机制入手，详细阐述了非手术治疗（包括保守治疗的多种方法）和手术治疗的适应证、方法及优缺点，并对康复治疗的重要性进行了强调。通过综合分析，旨在为临床医生提供科学合理的治疗思路，帮助患者选择最适合的治疗方案，以提高患者的生活质量。

一、引言

腰椎间盘突出症（Lumbar Disc Herniation，LDH）是骨科门诊和住院患者中常见的疾病之一。随着人们生活方式的改变以及人口老龄化加剧，其发病率呈逐年上升趋势。腰椎间盘突出症是指腰椎间盘发生退行性改变后，在外力作用下，纤维环部分或全部破裂，髓核单独或连同纤维环、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的一系列症状和体征。该病不仅影响患者的身体健康，还给患者的生活和工作带来极大不便。因此，研究有效的治疗方案对于改善患者预后具有重要意义。

二、腰椎间盘突出的病因与病理生理机制

（一）病因

1. 椎间盘的退行性改变：这是腰椎间盘突出的基本原因。随着年龄增长，椎间盘水分逐渐减少，椎间盘的弹性和抗负荷能力减弱，容易在外力作用下发生破裂。

2. 外力作用：长期反复的弯腰、扭转等动作，以及突然的腰部负重，可导致椎间盘压力急剧升高，促使纤维环破裂，髓核突出。

3. 遗传因素：部分患者可能因遗传因素导致椎间盘的结构和功能异常，使椎间盘更容易发生退变和突出。

4. 妊娠：妊娠期间，腰部负担加重，同时体内激素水平变化，使椎间盘的营养供应受到影响，增加了腰椎间盘突出的风险。

5. 其他因素：如长期坐位工作、肥胖、腰骶先天异常等，也可增加腰椎间盘突出的发病风险。

（二）病理生理机制

椎间盘突出后，突出的髓核组织可直接压迫神经根，引起神经根的机械性压迫，导致神经传导障碍，出现疼痛、麻木、肌力减退等症状。同时，突出的髓核组织还可释放多种炎性介质，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）等，这些炎性介质可进一步刺激神经根，加重神经根的炎症反应，使疼痛等症状加剧。此外，椎间盘突出还可引起局部血管痉挛，导致神经根缺血，进一步加重神经损伤。

三、腰椎间盘突出的诊断

（一）临床表现

1. 腰痛：几乎所有患者都有腰痛症状，疼痛程度可轻可重，多为持续性钝痛或酸痛，活动时加重，休息后减轻。

2. 坐骨神经痛：典型表现为从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直至足部的放射性疼痛，呈电击样、刀割样或烧灼样疼痛，常在咳嗽、打喷嚏、排便等增加腹压的动作时加重。

3. 马尾神经受压症状：中央型腰椎间盘突出症若压迫马尾神经，可出现会阴部麻木、刺痛，排便、排尿无力，部分患者可出现大小便失禁或潴留。

4. 脊柱侧凸：为减轻神经根压迫，患者可出现不同程度的脊柱侧凸畸形，凸向患侧较多。

5. 腰部活动受限：腰部活动受限，前屈受限最为明显，严重者在咳嗽、喷嚏时亦感困难，患者往往采取双手扶腰的姿势以减轻疼痛。

（二）体格检查

1. 腰部压痛和叩击痛：在病变间隙的棘突间有压痛和叩击痛，疼痛可沿坐骨神经向下放射。

2. 直腿抬高试验及加强试验：患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高到60°-70°始感腘窝不适。腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛则称为直腿抬高加强试验阳性。

3. 神经系统检查：包括感觉、运动和反射检查。根据受累神经根的不同，可出现相应神经根支配区域的感觉减退或过敏、肌力减退、反射异常等体征。

（三）影像学检查

1. X 线检查：可显示腰椎的生理曲度、椎间隙宽度、椎体边缘骨质增生、椎间孔大小等，但不能直接显示椎间盘突出的情况。X 线检查主要用于排除其他疾病，如腰椎骨折、结核、肿瘤等。

2. CT 检查：可清晰显示椎间盘突出的部位、大小、形态以及与周围组织的关系，对骨性结构的显示优于 MRI，是诊断腰椎间盘突出的重要手段之一。

3. MRI 检查：是目前诊断腰椎间盘突出最敏感、最准确的影像学方法。可清晰显示椎间盘的形态、信号变化以及神经根、硬膜囊受压的情况，还可观察到椎间盘的退变程度、髓核突出的方向和范围等，对软组织的分辨率极高，是临床首选的影像学检查方法。

四、腰椎间盘突出的治疗方案

（一）非手术治疗

非手术治疗是腰椎间盘突出症的首选治疗方法，约 80%-90%的患者可通过非手术治疗获得良好的效果。非手术治疗方法主要包括保守治疗和康复治疗。

1.保守治疗

（1）卧床休息：急性期患者应卧硬板床休息，避免腰部负重和活动，以减轻椎间盘的压力，缓解神经根的压迫。一般卧床休息 1-2 周，症状缓解后可逐渐下床活动。

（2）药物治疗

• 非甾体抗炎药（NSAIDs）：如布洛芬、双氯芬酸钠等，可有效缓解疼痛和炎症反应，是治疗腰椎间盘突出症的常用药物。但长期使用可能出现胃肠道不良反应，如胃溃疡、胃出血等，需注意监测。

• 肌肉松弛剂：如氯唑沙宗、乙哌立松等，可缓解腰部肌肉痉挛，减轻疼痛。但部分患者可能出现嗜睡、头晕等不良反应，需在医生指导下使用。

• 神经营养药物：如甲钴胺、维生素 B1 等，可促进神经修复，改善神经功能，对缓解神经根压迫引起的麻木等症状有一定帮助。

• 糖皮质激素：一般不主张全身使用糖皮质激素，但可采用硬膜外注射糖皮质激素的方法，可减轻神经根的炎症反应，缓解疼痛。但硬膜外注射存在一定风险，如感染、出血等，需严格掌握适应证和操作规程。

（3）物理治疗

• 热敷：可采用热水袋、热毛巾或电热毯等进行腰部热敷，每次 20-30 分钟，每天 2-3 次，可促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。

• 理疗：包括电疗、磁疗、超声波疗法等。电疗可通过电流的刺激作用，缓解疼痛，改善局部血液循环；磁疗可改善局部的微循环，缓解疼痛和炎症；超声波疗法可促进局部组织的修复，缓解疼痛。但理疗应在专业人员指导下进行，避免过度治疗或不当操作。

（4）中医中药治疗

• 针灸治疗：通过针刺特定穴位，可调节经络气血，缓解疼痛。常用的穴位有腰阳关、委中、昆仑等。针灸治疗具有操作简便、安全、无创伤等优点，但疗效因人而异，需由专业针灸师操作。

• 推拿按摩：通过手法按摩，可放松腰部肌肉，改善局部血液循环，缓解疼痛。但推拿按摩需注意手法的轻重和方向，避免加重椎间盘突出或引起其他损伤。推拿按摩应在症状缓解期进行，急性期应避免推拿按摩。

• 中药内服：根据患者的不同证型，可选用活血化瘀、祛风除湿、补益。

（二）手术治疗

（1）微创治疗：

微创治疗椎间孔镜技术通过椎间孔镜进入椎间盘突出部位，直接摘除突出的髓核组织。优点是创伤小、恢复快、并发症少。

（2）射频消融术

利用射频电流产生的热量使髓核组织凝固、坏死，从而减轻对神经根的压迫。适用于轻中度椎间盘突出患者。臭氧消融术臭氧具有强氧化性，可使髓核组织脱水、萎缩，达到治疗目的。操作相对简单，但疗效可能存在个体差异。手术治疗适应症经保守治疗无效，症状严重，影响日常生活和工作。出现马尾神经受压症状，如大小便功能障碍。椎间盘突出伴有腰椎不稳或滑脱。

（3）手术方法椎间盘切除术：

直接切除突出的椎间盘组织，解除神经压迫。腰椎融合术：在切除椎间盘后，通过植入骨质或融合器，使相邻椎体融合，稳定脊柱。人工椎间盘置换术：用人工椎间盘替代病变的椎间盘，保留脊柱的活动性。康复护理术后护理密切观察患者的生命体征，预防并发症。协助患者进行早期活动，促进康复。康复训练根据患者的具体情况，制定个性化的康复训练计划，包括肌肉力量训练、关节活动度训练等。强调患者在日常生活中的姿势矫正和腰部保护。

五、案例分析

（一）：患者周建红，女，39岁。

主诉：反复腰及左下肢牵扯疼痛一年，加重2月。现病史：患者于一年前因外伤致腰及左下肢牵扯疼痛，麻木不适，行走活动受限。在当地医院及其他医院经休息制动，针灸理疗治疗，病情时作时止。二月前无明显诱因，疼痛加重？患者病后精神一般，二便正常。

体格检查：T：37℃，R:20次，P：72次/分，BP:120/70小时。

神清，心肺腹部无异常。腰部左侧相当于L4-5椎间有压痛，左下肢直腿抬高试验及加强试验均（+），左踝关节背伸活动受限。

辅助检查：腰椎X线片无明显异常，腰椎MRI:L4-5椎间盘向左侧脱出，左侧神经根受压。

入院后经完善相关检查，在全麻下，椎间盘镜下行L4-5椎间盘髓核摘除书，手术顺利，术后卧床休息，制动，术后左下肢症状完全缓解，四周后在腰围保护下下床活动，保暖。

（二）：患者张玲凤，女，31岁。

主诉：腰痛伴左下肢疼痛3月。

现病史：患者于3月前感觉腰痛，伴左下肢疼痛，在当地医院经卧床休息，针灸理疗任何治疗，病情未见缓解，今来本院就诊。患者发病以来，精神可，二便正常。

体格检查：T：37℃，R：19次/分，P：70次/分，BP：120/60小时。神清，心肺腹部无异常。腰部左侧相当于L4-5椎间隙左侧压痛，左下肢直腿抬高试验及加强试验（一），腰椎MRI:腰椎L4-5椎间盘向轻度左侧突出，硬膜轻度受压。治疗方案：入院后经卧床休息，针灸理疗治疗，静滴20%甘露醇及地塞米松5mjg.×5天，症状缓解十天后出院，佩戴腰围保护，保暖。

（三）：患者王金平，女，62岁。

主诉：腰部伴右下肢疼痛两月。

现病史：患者于两月前感觉腰痛，伴右下肢疼痛。在当地医院口服药物治疗，病情未见缓解。患者发病以来精神可，大小便正常。

体格检查：T36.8℃，R：20次/分，P75次/分，BP130/70小时。神清，心肺腹部无异常，腰部右侧相当于L5-S椎间隙压痛。右下肢直腿抬高试验及加强试验（±），腰椎MRI:腰椎L5-S1椎间盘突出，右侧神经根轻度受压。

治疗方案：入院后经卧床休息制动，针灸理疗治疗，静滴20%甘露醇及地塞米松5×5天，症状未见明显缓解。十天后在局麻下行腰椎L5-S1椎间盘突出射频消融术，术后症状完全缓解岀院，3周后佩戴腰围保护下地活动。

结论，腰椎间盘突出症绝大多数患者经卧床休息，脱水对症治疗。保守治疗均可以恢复，对于极少数患者椎间盘脱出者，明显压迫坐骨神经者，经保守治疗3个月无效者手术治疗，对于轻度压迫，保守治疗反复发作者可以考虑行微创射频消融术，亦可以取得满意疗效。