尿毒症时，血液透析好还是腹膜透析好？

邢医二院LYH

目前，我国的慢性肾脏病发病率约8.2%，需要采用透析进行肾脏替代治疗的终末期肾脏病（俗称尿毒症）患者已超过100多万，而且透析人数还在持续增长。

肾脏替代治疗方式包括肾移植、血液透析和腹膜透析，其中透析是终末期肾病的主要治疗方式。据中国血液净化病例信息登记系统（CNRDS）最新数据显示，血液透析人数916647，腹膜透析人数152745。

那么，是不是就说明血液透析比腹膜透析好呢？先来看看这两种透析方式的不同。

血液透析与腹膜透析原理的异同

血液透析（HD）是将人体血液引流到体外的透析器中，利用半透膜即透析膜两侧溶质的浓度差进行弥散滤过体内代谢废物，利用透析膜两侧的跨膜压清除多余水分，再将处理后的血液回输到人体中，从而达到血液净化的目的。

腹膜透析（PD）是利用人体自身腹腔内的腹膜作为天然半透膜，将新鲜透析液注入腹腔中，血液中的废物通过弥散作用进入腹腔，体内多余水分通过透析液中渗透剂的吸引转移到腹腔中，随后把透析废液排出体外。

相同之处：都需要半透膜，代谢废物的清除原理都是弥散。

不同之处：清除水分的方式不同，血液透析采用的是跨膜压，腹膜透析采用的是渗透剂。

血液透析比腹膜透析效率高？

一般一次血液透析时间为4小时，每周需要三次血液透析；腹膜透析往往持续进行，每天换液4次，每次换液时间25-30分钟。

单次血液透析效率比一次腹膜透析要高。但是，血液透析结束后毒素和水分便开始逐渐增加，直至下一次血液透析开始，血液透析过程中毒素和水分骤然减少，血流动力学变化大，对心脏和血压影响明显；而腹膜透析持续进行，接近人体生理状态，毒素和水分缓慢增加又缓慢持续排出，总体透析效率也很好，而且血流动力学稳定，更适合心功能不稳定的尿毒症患者。另外，近年来自动化腹膜透析机的逐步推广，更加提升了腹膜透析的脱毒脱水效率。

目前，不同规格通量血液透析器和血液透析、血液滤过和血液灌流等不同血液透析方式的组合可以满足尿毒症患者的透析需要；自动化腹膜透析机的逐渐普及、艾考糊精腹透液、氨基酸腹透液、中性腹透液等各种新型腹膜透析液的出现也有助于实现充分透析。

腹膜透析比血液透析容易感染？

腹膜透析相关性腹膜炎是腹膜透析最严重的并发症，也是导致退出腹膜透析技术最重要的原因。因此，很多人不敢选择腹膜透析。

实际上是这样的……

采用导管进行血液透析的感染几率要高于腹膜透析腹膜炎的发生率；而且，只要注意无菌操作，腹膜炎的发生几率很小，已经进行10多年腹膜透析而没有发生过腹膜炎的患者大有人在。

为什么国内血液透析患者明显多于腹膜透析患者？

目前，在中国，血液透析患者人数大约是腹膜透析人数的6倍。而在国外和香港，更推崇腹膜透析优先的观点。这是为什么？

国内的医保政策更早倾向于血液透析。10多年前，腹膜透析液及相关耗材根本没有纳入医保范围。渐渐地，腹膜透析液在各地开始报销，但目前为止，很多地方还不能报销腹膜透析换液时所需要的碘伏帽。

实际上，腹膜透析保护残余肾功能、居家治疗而时间更自由、心血管更稳定、避免交叉感染、总体并发症相对更少、相对节省医疗资源及场地等诸多的优势越来越受到肾脏病医生和尿毒症患者的青睐。因此，国外的很多国家和地区建议尿毒症患者优先选择腹膜透析。

血液透析和腹膜透析，如何选择？

实际上，血液透析和腹膜透析都是尿毒症患者有效的肾脏替代治疗方式，总体生存率是相当的，并没有孰优孰劣之分。到底怎么选择呢？

我推荐医患共同决策（Shared Decision Making, SDM）。SDM是一种以患者为中心的医疗模式，医生采用专业医学知识，结合患者的个人偏好、价值观和经济家庭等实际情况，在与患者在充分沟通的基础上，由医患双方共同制定的有助于提升患者自主权、依从性和医疗满意度的诊疗方案。

对于需要终身透析的尿毒症患者，要综合评估自己身体、工作或者上学、家庭及经济等状况，医生充分指导，患者及其家属最终选择腹膜透析还是血液透析。比如，年轻的尿毒症患者需要工作或者上学，具有较高的认知能力和一定的自律性，就可以选择腹膜透析，以维持较长时间的残余肾功能，获得更多的自由时间；有些尿毒症老人视力下降或者双手颤抖甚至生活不能自理而无法自行腹膜透析换液，家属又不能提供帮助，则推荐血液透析。但是，透析方式的选择不仅仅限于上述两种简单情况作为依据。

当然，有些腹膜透析患者由于某些原因无法继续腹膜透析，可以改为血液透析；同样，有些血液透析患者不能继续血液透析，也可以换为腹膜透析。甚至，有些尿毒症患者，选择腹膜透析联合血液透析。

总之，血液透析、腹膜透析两种肾脏替代治疗方式不分好坏，只有更适合的选择。而且，根据病情变化两种透析方式可以互换还可以联合进行。

邢台医学院第二附属医院肾内三科

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