<p class="ql-block">一例高血压脑出血的治疗</p> <p class="ql-block">栗某某，女，68岁</p><p class="ql-block">病史</p><p class="ql-block">代诉:“突发头痛、呕吐、意识不清1小时余”代主诉。</p><p class="ql-block">现病史:患者家属代诉1小时前患者突发头痛，逐渐意识不清，呼之无反应，伴呕吐（呕吐1次，非喷射性，为胃内容物），无呕血、大汗、抽搐、呼吸困难症状，家属急呼急救电话入院，途中给予吸氧、心电监护、静脉输液治疗，于急诊行颅脑及胸部CT提示：2025-04-25 08:21:23 胸部平扫,颅脑平扫 诊断：1.左侧脑出血破入脑室。 2.脑梗塞（部分为陈旧性）。双侧脑室周围脑白质脱髓鞘。3.右肺中叶、两肺下叶慢性炎症。急诊请急诊外科医师会诊后建议手术治疗。因病情危重，请我科查看病人并经家属同意后急诊以“脑内出血”收入我科。发病以来，患者呈浅昏迷状，未进食水，大便未排，小便未排，体重无明显变化。</p><p class="ql-block">既往史:有高血压病史8年，最高血压不详，规律服用药物治疗(具体药物及剂量不详），规律监测血压。否认糖尿病史；否认冠心病史；否认重大手术史；否认重大外伤史；否认肝炎、结核等传染病史；否认输血史，否认献血史；否认食物过敏史，否认药物过敏史；预防接种随当地进行。系统回顾无其他系统急、慢性病史。</p><p class="ql-block">个人史:生长于原籍，小学文化，农民职业；否认长期外地居住史；否认疫区疫水接触史；否认吸烟史，否认饮酒；否认放射性物质、粉尘、毒品接触史。否认冶游史。</p><p class="ql-block">婚育史:21岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦，育2子1女。</p><p class="ql-block">家族史:父亲已故，原因不详，母亲已故，原因不详。2姐均体健。1子2女均体健。否认家族内有"糖尿病、先心病、血友病、精神病及癌症"等家族性遗传病。</p> <p class="ql-block">查体：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">T36.2 ℃ P60 次／分 R 13次／分 BP 158／97mmHg。浅昏迷，格拉斯哥评6分（睁眼1分、语言1分、运动4分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射均迟钝；口唇无紫绀，双肺听诊呼吸音稍粗，可闻及散在干湿性啰音，心率76次/分，律齐，心音低钝。腹肌软，肝脾肋缘下未触及，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。神经系统检查：四肢肌张力正常，肌力查体不合作。双侧巴彬斯基征阳性，脑膜刺激征阴性。</p> <p class="ql-block">辅助检查：</p> <p class="ql-block">血常规：</p> <p class="ql-block">凝血五项：</p> <p class="ql-block">颅脑CT及CTA：1.左侧脑出血破入脑室.2.左侧大脑前A2段轻度狭窄，</p> <p class="ql-block">入院诊断：1.左侧脑出血破入脑室 2.脑积水.3.高血压2级 极高危 4.吸入性肺炎</p> <p class="ql-block">急诊行“神经内镜下脑内学长清除术”手术指征：</p> <p class="ql-block">手术禁忌症：</p> <p class="ql-block">绝对禁忌凝血功能障碍（INR＞1.5或PLT＜50×10⁹/L）、多器官衰竭（SOFA≥12）、确诊脑死亡</p><p class="ql-block">相对禁忌脑疝晚期、严重心肺功能不全</p> <p class="ql-block">手术时机选择：</p> <p class="ql-block">手术部位策略：</p><p class="ql-block">1.基底节区出血</p><p class="ql-block">最优入路</p><p class="ql-block">经外侧裂-岛叶入路（I/B）</p><p class="ql-block">▶ 球囊导管预扩形成"隧道"，工作通道直径＜球囊直径</p><p class="ql-block">▶ 优势：脑组织损伤最小，直视血肿腔</p><p class="ql-block">额叶入路（IIa/B）</p><p class="ql-block">▶ 导航定位下沿血肿长轴穿刺，深部血肿优先清除</p><p class="ql-block">颞叶入路（IIb/B）</p><p class="ql-block">▶ 仅限非优势半球，避免语言功能损伤</p> <p class="ql-block">2.脑室内出血</p><p class="ql-block">首选入路</p><p class="ql-block">额角入路（I/B）</p><p class="ql-block">▶ 全景化清除侧脑室血肿，可经室间孔进入第三脑室</p><p class="ql-block">▶ 特殊技巧：吸引器缓慢吸除额角血肿→侧脑室→第三脑室铸型</p><p class="ql-block">第四脑室处理</p><p class="ql-block">▶ 合并铸型时需联合第三脑室底造瘘术（IIb/B）</p> <p class="ql-block">3.丘脑出血</p><p class="ql-block"> 关键技术</p><p class="ql-block">同侧额角入路（I/B）</p><p class="ql-block">▶ 镜内外联合操作，优先清除侧脑室血肿</p><p class="ql-block">▶ 注意：破入脑室者需先开放室间孔</p> <p class="ql-block">4.小脑出血</p><p class="ql-block">核心原则</p><p class="ql-block">骨窗避开横窦/乙状窦（I/B）</p><p class="ql-block">四脑室血肿同步行侧脑室引流（I/A）</p> <p class="ql-block">手术过程中</p> <p class="ql-block">神经内镜下经额血肿清除，术野清晰、血肿清除彻底。</p> <p class="ql-block">术后颅脑CT:颅内血肿完全清除</p> <p class="ql-block">患者无手术禁忌，经额角入路神经内镜下全景化清除脑内、脑室血肿。</p><p class="ql-block">术后患者意识明显改善，言语部分恢复，右侧肢体肌力明显改善，GCS评分12分，目前正处于康复中。</p> <p class="ql-block">手术效果</p> <p class="ql-block">脑出血是神经科的多发病，其治疗目标是尽快清除血肿、恢复正常颅内压。内镜手术可达到此目标，并将并发症发生率降到最低。近年来随着内镜技术的不断改良，内镜在治疗颅内疾病方面的应用也日趋广泛，但内镜在清除脑内血肿方面应用仍然较少。使用了改良镜鞘的内镜下脑内血肿清除手术获得了很大的成功。用不透明镜鞘，视野狭小，难以观察所需手术部位全貌，对大血块的显像欠完整，对周围组织的毗邻关系了解有限，增加了对病变位置、深度和大小判断上的误差，易导致操作失误，影响疗效。Nishihara等发明了透明内镜镜鞘，使术野清楚，操作空间扩大，取得了令人满意的血肿清除率。</p><p class="ql-block">内镜手术能及时地清除血肿，降低颅内压，改善血流灌注，减轻脑损害；同时减轻脑室扩张及对下丘脑、脑干的压迫；可以在直视下提高血肿清除率，准确放置引流管，并减少脉络丛堵塞引流管的可能。由于内镜鱼眼效应的成像特点，内镜结合透明镜鞘通过微创狭长手术通道，为术者提供清晰宽广的视野。镜鞘可改变方向，便于辨认血肿及邻近脑组织。术中还可用双极电凝止血，血肿清除和止血效果达到开颅手术水平，而对脑组织的创伤接近于钻孔血肿外引流术。</p> <p class="ql-block">内镜下清除脑内血肿是一种较为安全高效微创的手术方式，可以有效清除血肿，预防脑积水的发生，降低并发症的发生率，提高疗效，减小手术创伤，有望成为治疗脑出血的新选择。</p> <p class="ql-block">急诊外科是收治脑卒中患者主要科室，可独立开展脑动脉瘤破裂出血开颅夹闭术、介入栓塞术，急性大血管闭塞机械取栓、颅内外支架置入术；高血压脑出血神经内镜下血肿清除，显微镜下小骨窗血肿，脑出血钻孔引流术；重症颅脑损伤手术治疗。</p> <p class="ql-block">急诊外科主任朱军武：18003990298</p><p class="ql-block">急诊外科护士长刘挑挑：13938787641</p><p class="ql-block">耿景辉副主任医师：13598995922</p><p class="ql-block">崔党亚副主任医师：13782291703</p><p class="ql-block">焦永泉主治医师：15893745897</p><p class="ql-block">魏盘龙住院医师：16638600295</p><p class="ql-block">急诊外科地址：急救中心综合病房楼4楼</p><p class="ql-block">科室电话0374-3592605</p>