【灵宝医保之政策解读篇】参保人须知：医保基金热点问答

灵宝医保

亲爱的参保朋友们，医保基金是大家的“看病钱”“救命钱”，关乎每个人的切身利益。为了守护好这笔基金，我国制定了《医疗保障基金使用监督管理条例》。然而，这部条例涉及许多专业内容，可能让部分参保人感到难以理解。别担心！这篇科普文章将条例中的重点内容拆解开来，用通俗易懂的语言为大家答疑解惑。希望大家通过阅读，能够更好地了解条例，明白自己在医疗保障基金使用中的权利和义务，共同守护好我们的医保基金，让它真正惠及每一位参保人。 问参保人的权利有哪些？

答：参保人有以下权利
1.参保人员享有就医和购药的权利，有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。
2.参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。
3.参保人员有权监督医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构。
4.参保人员享有陈述、申辩权，以及依法享有提起行政复议和行政诉讼的权利。

问参保人的义务有哪些？

答：参保人有以下义务
1.参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。
2.参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。
3.参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。
4.参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

问参保人哪些行为属于违法违规使用医疗保障基金的行为?

答：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月:
1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
2.重复享受医疗保障待遇骗取医保基金;
3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品并接受返现、实物或者获得非法利益。

问个人违反《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，会受到什么处理?

答：个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
问参保人员涉嫌骗取医保基金支出且拒不配合调查，会受到什么处理?

答：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十条第二款规定：
参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照该条例第四十一条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。
问举报欺诈骗保行为，需要提供哪些材料？

答：举报人应提供相关材料及证据，包括被举报对象名称、身份信息、涉嫌违法违规行为、发生时间、地点、相关人员及票据等详细信息，并对所举报内容承担相应的法律责任。通过信函提供的证据材料需附卷存档，不予退还。

来源：中国医疗保险