D-二聚体检测临床应用指南推荐意见汇总

mjq

概述

D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，血栓形成时因血栓纤维蛋白溶解导致D-二聚体浓度升高[1]。D‑二聚体在体内的半衰期约为8h，主要通过肾脏和网状内皮系统从循环中清除[2, 3]。

D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤维蛋白溶解的特异性分子标志物[2, 4]，通常用于：

血栓性疾病的辅助诊断：D-二聚体水平升高提示高凝状态或纤溶亢进，常见于深静脉血栓（DVT）、肺栓塞(PE)、心肌梗死、脑卒中等疾病‌，但由于灵敏度高、特异性低的特点，需要联合其他手段进一步确诊；

排除诊断价值：D-二聚体阴性，可有效排除临床中、低概率患者的急性血栓性疾病（如，静脉血栓栓塞症）；

评估血栓风险/复发风险，指导抗凝和溶栓治疗：连续监测D-二聚体的变化趋势/水平可用于评估血栓风险/复发风险，指导抗凝/溶栓治疗。

其他应用：在弥散性血管内凝血（DIC）、恶性肿瘤、感染或组织坏死等病理状态下，D-二聚体也可能显著升高‌，因此也应用于诊断和监测DIC、管理严重感染和脓毒症患者的血栓并发症等。

临床应用指南/共识推荐意见汇总<strong data-original-title="" title="">1.指导静脉血栓栓塞的筛查诊断

下肢DVT的辅助诊断

《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)》：

下肢DVT时，血液中D-二聚体的浓度升高，但临床的其他一些情况如手术后、孕妇、危重及恶性肿瘤时，D-二聚体也会升高，因此，D-二聚体检查的敏感性较高、特异性差。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断（见下图）、疗效评估和VTE复发的危险程度评估[5]。

图. 深静脉血栓形成（DVT）诊断流程

《中国创伤骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南(2021)》：

VTE是创伤骨科患者的常见并发症，也是导致患者围手术期死亡的主要原因之一。术前D-二聚体检测阳性患者建议行双下肢静脉多普勒超声检查[6]。

颅内VTE的辅助诊断

《中国颅内静脉血栓形成诊断和治疗指南》：

颅内静脉血栓形成（cerebral venous thrombosis, CVT）是指由各种病因引起的颅内静脉或静脉窦血栓形成，CVT可为急性、亚急性或慢性起病，约占所有脑血管病的0.5%~1%[7]。对急性或反复发作的头痛、视物模糊、视乳头水肿、一侧肢体的无力和感觉障碍、失语、偏盲、痫性发作、孤立性颅内压增高综合征，不同程度的意识障碍或认知障碍，以及不明原因的硬脑膜动静脉瘘，均应考虑CVT的可能。D-二聚体升高可作为CVT辅助诊断的重要指标之一，但其水平正常并不能排除诊断CVT[8]。

<strong data-original-title="" title="">2.<strong data-brushtype="text">急性VTE的排除

2018年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》：

血栓形成时因血栓纤维蛋白溶解导致D-二聚体浓度升高。D-二聚体分子量的异质性很大，基于不同原理的试验方法对D-二聚体检测的敏感性差异显著。因此，临床医师应了解本医疗机构所使用D-二聚体检测方法的诊断效能。采用酶联免疫吸附分析、酶联免疫荧光分析、高敏感度定量微粒凝集法和化学发光法等D-二聚体检测，敏感性高，其阴性结果（D-二聚体含量<500 μg/L）在低、中度临床可能性患者中，能有效排除急性VTE，但对于PTE待排且伴血流动力学不稳定者，检测意义则不大[9]（见下图）。恶性肿瘤、炎症、出血、创伤、手术和坏死等情况可引起血浆D-二聚体水平升高，因此D-二聚体对于诊断PTE的阳性预测价值较低，不能用于确诊。

图.疑诊PTE患者诊断策略

<strong data-original-title="" title="">3.评估血栓风险/复发风险，指导抗凝和溶栓治疗：

肿瘤相关VTE风险评估

《中国胸部恶性肿瘤围手术期静脉血栓栓塞症预防与管理指南（2022版）》：D-二聚体受到肿瘤进展和手术操作的影响，不宜直接用于胸部恶性肿瘤手术患者的肺栓塞诊断；建议连续监测D-二聚体以评估VTE风险。血浆D-二聚体检查诊断急性DVT的灵敏度较高（>99%），但特异度仅50%，当D-二聚体＞500 wg/L（酶联免疫吸附法）时有重要参考价值，D-二聚体阴性可以排除DVT。老年患者可应用年龄校正后的D-二聚体正常值（>50岁者，年龄×10pg/L）[10]。《中国血栓性疾病防治指南(2018)》：活动性恶性肿瘤患者，建议连续监测D-二聚体以评估VTE风险【2C】。恶性肿瘤患者，建议采用年龄校正的D-二聚体临界值【2C】。《D‑二聚体实验室检测与临床应用中国专家共识》：由于排除效率较低，不提倡将D‑二聚体常规用于肿瘤患者VTE的排除；D‑二聚体与其他临床因素结合，可用于肿瘤患者VTE风险的评估。[11]

普通外科围手术期VTE风险评估

《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南（2016）》：

推荐使用Caprini风险评估模型评估普通外科围手术期患者的VTE发生风险。此外，国际标准化比值、D-二聚体等凝血指标可以动态体现患者的凝血功能情况，当患者病情平稳，而D-二聚体进行性升高时，应当警惕VTE的发生。建议护理人员在对普通外科患者进行VTE风险评估时，持续关注患者的国际标准化比值、D-二聚体等实验室指标变化，以达到VTE预警监测的目的[12]。

《中国血栓性疾病防治指南(2018)》：非骨科的手术患者（如普外、妇科），建议手术后连续监测D-二聚体以评估VTE风险，起始监测时间不晚于手术第7天【2C】。

评估VTE复发风险，指导抗凝治疗

《D‑二聚体实验室检测与临床应用中国专家共识（2023）》：

（1）抗凝治疗可降低D‑二聚体水平，VTE患者急性期后抗凝期间若D‑二聚体阳性，其后续血栓复发风险是D‑二聚体阴性患者的2~3倍，因此D‑二聚体可用于评估口服抗凝药治疗患者的预后；

（2）VTE患者抗凝治疗的最佳时限目前尚无定论，相关指南建议抗凝治疗3个月后根据血栓和出血风险高低，决定是否延长抗凝，而D‑二聚体检测可以为此提供更加个体化的信息，因此，D‑二聚体可用于判断VTE患者是否需要延长抗凝及是否需要恢复抗凝[11]。

《中国血栓性疾病防治指南(2018)》：

抗凝治疗终止后１个月，根据Ｄ-二聚体水平和患者性别，确定是否需进行延展期抗凝治疗【2B】；女性、初发、无诱因的VTE，推荐根据停止抗凝治疗1个月后的Ｄ-二聚体水平，分析VTE复发风险，评估是否延长抗凝治疗时间【1B】。

《肺血栓栓塞症诊治与预防指南（2018）》：急性PTE是否要进行延展期抗凝治疗,需充分考虑延长抗凝疗程的获益/风险比，如特发性VTE、复发性VTE、相关危险因素持续存在、活动期肿瘤、存在残余血栓及D-二聚体水平持续升高等，VTE复发风险进一步增加,延展期抗凝对于预防VTE复发具有重要意义。《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》：无诱因的腿部近端或腿部孤立性远端的DVT或PE患者,推荐抗凝治疗至少3个月；3个月后，应评估延长治疗的风险收益比，决定是否延长抗凝，D-二聚体值可作为重要参考。《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议（2015）》：血浆D-二聚体持续升高为适当延长抗凝治疗时间的指征之一。

指导溶栓治疗

《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)》：

在溶栓治疗后，D-二聚体短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效；D-二聚体持续上升或下降缓慢，提示存在新发血栓，溶栓药物用量不足；D-二聚体变化不大，则可能为陈旧机化的血栓[5]。

《常见静脉血栓诊治规范（2022年版）》：

若D-二聚体持续升高可认为溶栓有效，若D-二聚体值由治疗过程中的高值降低并逐渐趋于正常或维持较低水平而不再升高，提示溶栓药物不再对残存血栓起效，应考虑停用溶栓药物，避免因无效溶栓而增加出血风险。

4.<strong data-brushtype="text">其他情况

妊娠期及产褥期血栓栓塞

与非妊娠妇女相比，妊娠期及产褥期VTE的发病率增加，其中分娩后第1周发病风险最高。妊娠期及产褥期VTE的发生、发展与该时期的生理变化密切相关，包括雌、孕激素水平升高，凝血系统的改变（凝血因子Ⅶ、凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅹ和纤维蛋白原等促凝血因子增加，抗凝血因子蛋白S、蛋白C等减少），血小板功能活化，血液瘀滞，血管损伤，子宫增大压迫下腔静脉和盆腔静脉，妊娠期和产后活动能力下降等[13]。D-二聚体水平在妊娠期间普遍升高，排除妊娠期及产褥期VTE的价值有限。不推荐D-二聚体作为孕产妇VTE筛查、诊断、预防或治疗的参考指标[13]。目前由于D‑二聚体水平在不同检测系统中存在较大的差异，在临床应用过程中应谨慎[11]。

弥漫性血管内凝血

弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC），特征是微循环内发生广泛的纤维蛋白沉积和血小板聚集，导致弥漫性微血栓形成和继发性纤溶状态。在DIC早期，D-二聚体即有升高，随病程发展可持续升高10倍甚至100倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标，正常则除外DIC；不建议D‑二聚体单独用于DIC的诊断，应结合其他凝血指标和血小板计数联合评估，连续动态监测DIC患者的D‑二聚体水平可为临床管理提供依据[14]。此外，纤溶标记物纤维蛋白降解产物（FDP）与D-二聚体合用的敏感性、特异性与诊断效率可分别达到91%、94%与95%，故两者在国际血栓与止血协会的DIC诊断标准中，作为高价值指标计分项[15]。

脓毒症性凝血病

脓毒症是机体对感染的反应失调导致的致死性器官功能障碍。脓毒症性凝血病(sepsis-induced coagulopathy，SIC)是脓毒症导致的血管内皮细胞损伤和凝血紊乱。SIC高凝血症时，微血栓形成后可继发纤溶活动，进而出现D-二聚体和纤维蛋白降解产物(fibrin degradation products，FDP)水平升高；SIC低凝血症时，D-二聚体和FDP水平会明显升高，但纤溶酶-抗纤溶酶复合物(plasmin-antiplasmin complex，PIC)水平升高不明显。治疗监测：在使用抗凝药物进行抗凝后，当凝血功能障碍基本得到纠正(具体表现为血小板计数可自行维持在正常水平，TAT、D-二聚体等凝血指标和黏弹力试验结果基本正常)时，即可停用抗凝药物。[16]

急性ST段抬高型心肌梗死

对于疑诊STEMI的患者，在有条件的情况下，需要同时检测三项指标，包括心肌损伤标志物（主要指hs-cTn）、BNP或NT-proBNP、D-二聚体；注意排除AD等临床表现类似心肌梗死、但一旦启动溶栓治疗则可能导致严重后果的疾病；必要时采用胸痛“一站式”CT增强扫描，快速鉴别高危胸痛“三联征”，即AD、心肌梗死和肺栓塞。

实验室检测

用单克隆抗体识别全血或血浆中的D‑二聚体表位是D‑二聚体检测的基本原理[1, 2]。目前临床常用的商品化D‑二聚体检测方法主要包括：全血凝集检测法、酶联免疫吸附法或酶联免疫荧光法、乳胶增强免疫比浊法及化学发光法[1, 4, 18-20]。

图. D‑二聚体不同检测方法的特点

不同检测系统间的D‑二聚体结果缺乏可比性，即使是基于相同检测原理的不同试剂盒，检测结果也有差异[4]。因D-二聚体尚未实现标准化，在临床应用过程中，检验部门需与临床医师紧密沟通，使其了解所使用D-二聚体试剂和检测方法的性能及局限性，并在特定临床背景下对检测结果进行解释。

参考文献：（可往下滑动查看）

[1] THACHIL J, LIPPI G, FAVALORO E J. D-Dimer Testing: Laboratory Aspects and Current Issues [J]. Methods Mol Biol, 2017, 1646.

[2] FAVRESSE J, LIPPI G, ROY P-M, et al. D-dimer: Preanalytical, analytical, postanalytical variables, and clinical applications [J]. Crit Rev Clin Lab Sci, 2018, 55(8): 548-77.

[3] HAGER K, PLATT D. Fibrin degeneration product concentrations (D-dimers) in the course of ageing [J]. Gerontology, 1995, 41(3): 159-65.

[4] RILEY R S, GILBERT A R, DALTON J B, et al. Widely Used Types and Clinical Applications of D-Dimer Assay [J]. Lab Med, 2016, 47(2).

[5] 中华医学会外科学分会血管外科学组. 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版) [J]. 中华普通外科杂志, 2017, (9).

[6] 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组, 中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组, 中国医师协会骨科医师分会创伤专家工作委员会, et al. 中国创伤骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南(2021) [J]. 中华创伤骨科杂志, 2021, 23(3): 8.

[7] SAPOSNIK G, BUSHNELL C, COUTINHO J M, et al. Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis: A Scientific Statement From the American Heart Association [J]. Stroke, 2024, 55(3): e77-e90.

[8] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国颅内静脉血栓形成诊断和治疗指南2019 [J]. 中华神经科杂志, 2020, 53(09): 648-63.

[9] 中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组, 中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会, 全国肺栓塞与肺血管病防治协作组. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南 [J]. 中华医学杂志, 2018, 98(14): 28.

[10] 中国胸外科静脉血栓栓塞症研究组. 中国胸部恶性肿瘤围手术期静脉血栓栓塞症预防与管理指南（2022版） [J]. 中华外科杂志, 2022, (08): 721-31.

[11] 中国研究型医院学会血栓与止血专业委员会. D-二聚体实验室检测与临床应用中国专家共识 [J]. 中华医学杂志, 2023, (35): 2743-56.

[12] 中华护理学会外科护理专业委员会, 中华医学会外科学分会护理学组, 执笔:马玉芬, et al. 普通外科患者静脉血栓栓塞症风险评估与预防护理专家共识 [J]. 中华护理杂志, 2022, 57(4): 444-8.

[13] 中华医学会妇产科学分会产科学组, 杨慧霞, 王子莲, et al. 妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识 [J]. 中华妇产科杂志, 2021, 56(4): 8.

[14] 中华医学会血液学分会血栓与止血学组. 弥散性血管内凝血诊断中国专家共识(2017年版) [J]. 中华血液学杂志, 2017, 38(005): 361-3.

[15] TAYLOR F B, TOH C H, HOOTS W K, et al. Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation [J]. Thromb Haemost, 2001, 86(5): 1327-30.

[16] 宋景春, 丁仁彧, 吕奔. 脓毒症性凝血病诊疗中国专家共识 [J/OL] [J]. 解放军医学杂志, 2024: 09-24.

[17] 江苏省医学会心血管病学分会, 江苏省医师协会心血管内科医师分会, 江苏省医师协会心脏重症专业委员会, et al. 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗专家共识 [J]. 中国介入心脏病学杂志, 2024, 32(7): 364-82.

[18] LINKINS L A, TAKACH LAPNER S. Review of D-dimer testing: Good, Bad, and Ugly [J]. Int J Lab Hematol, 2017, 39 Suppl 1.

[19] MOUNTAIN D, JACOBS I, HAIG A. The VIDAS D-dimer test for venous thromboembolism: a prospective surveillance study shows maintenance of sensitivity and specificity when used in normal clinical practice [J]. Am J Emerg Med, 2007, 25(4): 464-71.

[20] LIPPI G, IPPOLITO L, RUSSELLO T, et al. Analytical performance of the new ACL AcuStar HemosIL D-Dimer [J]. Blood Coagul Fibrinolysis, 2012, 23(2): 164-7.

作者：East_Weii

排版者：Shylie

审稿者：Chris

感谢您的阅读

—— ©转载说明 ——

本公众号原创发表的文章，任何个人、媒体、网站如需转载，须在文首位置注明转自“广音医疗”，并注明作者。

最终解释权及版权归济南广音医疗有限公司所有。 查看原文 原文转载自微信公众号,著作权归作者所有