晋城大医院介入科周记----一例慢性颈动脉闭塞的介入治疗

刘强-介入科医生

颈内动脉闭塞所引起的脑梗死和短暂性脑缺血发作(TIA)占颅内缺血事件总数的10%~15%,是造成缺血性卒中的主要原因之一｡临床上通常结合患者的临床症状与影像学资料将病程持续超过4周的颈内动脉闭塞称为慢性颈内动脉闭塞(chronic internal carotid artery occlusion, CICAO),该类患者的自然病史和临床症状与颅内动脉侧支循环的代偿能力密切相关｡对于部分症状性CICAO患者,即使通过内科的系统治疗仍有较高再发缺血性卒中的风险｡此外,CICAO因慢性缺血导致的认知功能障碍在临床诊疗中也越来越受到重视｡

　　CICAO可由多种病因引起,最常见的是动脉粥样硬化,约占70%,其他原因有放射治疗､纤维肌发育不良､巨细胞动脉炎､外伤和烟雾病等｡动脉粥样硬化斑块主要见于颈内动脉起始处,所造成的闭塞也常始于颈内动脉起始处,这与该部位低剪应力､血流停滞和血流分离的复杂血流动力学密切相关｡年轻患者发生CICAO最常见的原因是颈动脉夹层,其闭塞部位常见于颈段颈内动脉｡

CICAO患者的血流动力学可能正常,也可能受损,主要取决于其侧支循环代偿是否充分｡同侧颈内动脉闭塞后,血流代偿主要来自前交通动脉､后交通动脉､软脑膜吻合支和包括眼动脉在内的颈外动脉｡在代偿充足的情况下,闭塞侧脑组织可维持正常的灌注压力和生理功能;但如果代偿不足,在闭塞侧脑组织灌注压力减低的情况下,人体将启用脑血管储备功能(cerebrovascular reserve capacity, CVRC),以尽量维持正常的生理需求｡

病例资料

患者男性，73岁，发作性意识障碍9天，头晕，行走偏斜4小时入院。

本次发病起病急！患者于2025.2.1下午4点钟左右吃香蕉的过程中突然出现双眼呆滞、反应不能，随即闭眼状、呼叫不醒，无抽搐、大小便失禁、口吐白沫等伴发，约7-8分钟后神志转清，醒后自诉无明显不适，未及时就诊，第二天下午4点左右（2.2）患者自诉浑身不适，家属发现其言语不清、反应迟钝、对熟悉的人和事不能正确描述，随即就诊于当地医院，行头颅CT除外脑出血，诊断为脑梗死。经积极药物治疗后症状逐步缓解。2025.2.9中午12点左右无明显诱因发生头晕、站立不稳、行走时向一侧偏斜，入院我院神经内科。

入院专科查体：神志清楚，构音清晰，无失语，双耳听力减退，记忆力、计算力、定向力查体合作差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，眼球活动自如，双侧鼻唇沟基本对称，伸舌居中，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力基本正常，双侧深浅感觉基本正常，双侧巴氏征未引出。

既往高血压、糖尿病、脑梗死，冠心病（冠脉搭桥）史。

患者曾于2020.4行头颈CTA检查提示：双侧颈内动脉中-重度狭窄；右椎动脉闭塞；颅内动脉多发狭窄病变。

入院头颅CT提示：左侧顶枕交界区低密度影，考虑脑梗死，建议结合MR检查。左侧脑室旁、双侧基底节区多发软化灶。 入院头颅MR提示：左侧额顶叶异常信号，考虑脑梗死（亚急性期，部分急性期）（后分水岭区） 脑颈动脉VR图像提示右椎动脉闭塞，左颈内动脉闭塞，右颈内动脉重度狭窄。左侧大脑半球经右侧前交通动脉侧支供血。 MIP图像提示左颈内动脉近段闭塞，可见残端，钙化重，左颈内动脉残端以远全程未显影。 右颈内动脉开口钙化伴重度狭窄。 经积极内科双联抗血小板，强化降脂，脑保护等相关药物治疗后，患者病情平稳，头晕症状明显缓解，于入院后第五天行全脑血管造影术。 左颈动脉起始部闭塞（红箭），远端可见塌陷之管腔（蓝箭）缓慢显影，左侧大脑中动脉及大脑前动脉未见明显显影。 右侧颈内动脉起始部中重度狭窄伴钙化，远端显影可。经前交通动脉，左侧大脑中动脉及大脑前动脉显影。未见左颈内动脉末段逆灌显影。 右椎动脉闭塞。左椎动脉显影良好。可见左侧后交通动脉显影，纤细，部分血供向左颈内动脉侧支代偿。经左侧大脑后动脉之软脑膜侧支向左侧大脑中动脉区域代偿供血。 治疗计划：

原计划右颈动脉支架置入术，可改善全脑循环，降低卒中风险。

根据全脑血管造影结果，考虑左颈内动脉开口局部慢性闭塞，远端管腔塌陷，但仍有真腔存在。本次发病系左侧后分水岭区脑梗死，与左颈动脉闭塞相关。故手术计划更换为左颈动脉慢性闭塞开通+支架置入术。

经积极术前药物准备，并与患者家属充分沟通风险获益后，决定行左颈动脉慢性闭塞开通。

术中8F MPA1导管置于左颈总动脉远端，造影见左颈内动脉C1近段闭塞，重度钙化，远端管腔明显变细塌陷，血流缓慢。 Synchro 0.014" 300cm微导丝通过病变进入远端管腔，SL-10微导管跟进后造影，考虑为夹层内通过，远端血流欠佳。 后撤微导管及微导丝，重新通过病变，经微导管造影见位于真腔，左侧大脑中动脉及分支真腔显影良好。左颈内动脉管腔不光整，其内可见纵行条状充盈负影，考虑可能为腔内机化的血栓形成或夹层下滞留对比剂。 微导丝头端置于左大脑中动脉，2.0mm*20mm球囊由远及近扩张。复查造影：左颈内动脉闭塞段再通，存在重度狭窄。远段管腔内不规则条状充盈负影。C4-C5段管腔局部重度狭窄。前向血流明显改善。 置入SpiderFX 5.0mm保护伞，3mm×30mm球囊于左颈动脉C1近段狭窄处行球囊扩张。 延时观察15分钟，血流维持良好。观察期间经动脉给予替罗非班8ml(400ug)。左颈内动脉管壁不光整，管腔内条状充盈负影。左侧大脑中动脉显影可。

　　术中讨论：

1.左颈内动脉球囊扩张术后，未见明显弹性回缩，血流可维持。

2.左颈动脉全程可见条状充盈负影，C1段部分为新发，考虑球囊扩张时出现局部动脉夹层，为内膜片显影，但未显著影响血流。

3.术前左颈内动脉系闭塞病变，远端管腔内塌陷，考虑为继发血栓机化所致。

为防止术后高灌注脑损伤及支架置入术后急性血栓形成，建议暂不行支架置入。术后充分抗血小板治疗，二期行支架置入术。与患者家属充分沟通后，结束手术。

术后管理：

　　1.严格行围手术期血压管理。因考虑右颈动脉存在中-重度狭窄，右椎动脉闭塞，建议收缩压控制在130-140mmHg左右。

2.术后严格双联抗血小板联合强化他汀治疗。

3.定期复查，二期行左颈动脉支架置入术。

术后第二天，患者神志清楚，精神状态良好，言语及四肢活动同前，未诉头晕、头痛等不适，未诉呃逆。血压130/60mmHg。

神经系统查体：神志清楚，构音清晰，无失语，双耳听力减退，记忆力、计算力、定向力查体合作差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，眼球活动自如，双侧鼻唇沟基本对称，伸舌居中，右侧肢体及左上肢肌力5级，左下肢肌力4+级，四肢肌张力基本正常，左下肢跟膝胫试验欠稳准，双侧针刺觉基本正常，左侧巴氏征阳性。

术后一周：

　　颈部血管彩超：左侧颈动脉球部前壁探及21.9×2.7mm不均回声扁平斑块（延续至颈内动脉近段），血流速度正常，左侧颈内动脉近段后壁探及12.6×3.0mm不均回声扁平斑块，致颈内动脉内径变细，原始内径6.4mm，残余内径2.3mm，血流速度193cm/s。

颅内血管彩超：右侧大脑中动脉狭窄（轻度）；右侧颈内动脉终末段狭窄（轻度）；右侧椎动脉低速低搏动血流，侧枝供血可能。

患者精神状态良好，未诉头晕、头痛不适，神经系统查体同前。顺利出院。

术后一月：

患者一般状况良好，未诉头晕、头痛不适，神经系统查体无显著异常。

颈部血管彩超：左侧颈内动脉近段后壁探及11.9×2.5mm不均回声扁平斑块，致内径变细，原始内径7.4mm，残余内径3.2mm，血流速度155cm/s。

颅内血管彩超：左侧大脑中动脉、颈内动脉终末段及双侧大脑前动脉、大脑后动脉血流速度正常，频谱形态及血管搏动指数正常。

颈部及颅内血管彩超提示左颈动脉球囊扩张术后，目前血管重构可，可继续双联抗血小板至三个月后复查头颈CTA，必要时二期行左颈动脉支架置入术。

目前继续随访中。

小结

1.随着医疗诊断技术的进步及我国老年人口的不断增加,慢性颈内动脉闭塞(CICAO)在临床上越来越常见｡伴有严重血流动力学障碍的症状性CICAO患者有较高的再发缺血性卒中的风险,与CICAO慢性缺血相关的认知功能障碍也越来越受到重视｡

2.针对慢性颈内动脉闭塞的血管腔内治疗需谨慎，严格的入组条件、充分的术前评估、个体化的手术方案，是CO-ICA开通成功的前提条件，也是降低并发症发生、提升手术安全性的关键因素。

3.进行颈动脉慢性闭塞血管腔内介入治疗时，需很好把握疾病治疗时机，术前做好慢性闭塞血管床和闭塞性质的影像学评估颅内灌注评估，临床症状评估，做好开通成功率和安全性预判，围术期并发症预判，术后高灌注评估，同时要与患者及家属进行充分的风险获益沟通。

4.本例患者治疗过程中的缺陷，术前未行高分辨MR及脑灌注成像，对闭塞段及远端血管病变性质了解不清。经验是导丝小心通过闭塞段重返真腔，随后以小-中球囊阶梯式扩张，且未盲目植入支架，为后续治疗留下空间。同时通过围术期严格的血压管理，有效避免了术后高灌注及相关脑缺血事件的发生。

5.有文献报道单纯球囊扩张，再狭窄和闭塞发生率高。本例患者经彩超连续随访，可见术后血管重构及血流恢复良好。为降低再狭窄和闭塞风险，双抗三个月后可二期行左颈动脉支架置入治疗。

6.颈动脉慢性闭塞合并远端血栓机化，管腔塌陷病变，是否需使用保护伞，目前存在争议。但近端阻断脑保护装置似乎可降低远端脑栓塞事件。有专家在使用颅内取栓支架保护下的慢性动脉闭塞开通术（COSIS技术）有效地减少了栓子逃逸所致的脑栓塞事件。

期待更多临床证据的支持。