<p class="ql-block"> 传统的神经外科医生并不经常接触阿尔兹海默症（AD）的患者，因此在我今年年初决定“试水”该病的外科治疗而接触首批患者时，内心深处的震撼无以言表。此类疾病始于遗忘，但遗忘往往只是患者及其家庭噩梦的开始；当最终的病程演变成为完全失能时，与正常时候患者的判若两人以及常规治疗疗效的乏善可陈令患方家属陷入无力的巨大痛苦之中。我们开启的是一场对抗的不仅仅是遗忘的战争。</p><p class="ql-block"> 可喜的是，包括我们在内的几乎所有的外科团队的颈深淋巴静脉吻合术（LVA）治疗AD的早期疗效都是肯定的，有时甚至会即刻发现患者术后令人惊喜的变化。这种即刻疗效能不能完全用基于颅内有害蛋白经淋巴廓清机制的LVA来解释呢？术中吻合过程中淋巴液持续漏出是否促成了这种疗效？颈深淋巴链松解减压能否促进了淋巴液的排出？LVA术式是单纯通过淋巴引流机制来发挥作用吗？是否存在其他机制协同作用？例如：颈动脉鞘部分切开后颈内静脉回流改善？颈总动脉扩张改善脑部血供？迷走神经减压后其功能改善？进而抑制交感兴奋性？进一步的思考促使我提出了AD外科治疗的改良增强术式-六联术，即经胸锁乳突肌前方-后方联合入路改良LVA术式（LVA plus术式）：颈动脉鞘大部切除+颈内静脉松解减压+颈总动脉外膜剥脱+迷走神经松解孤立+颈深淋巴链松解减压+经典LVA。LVA plus术式只需将原有手术切口稍加扩大即可完成，并不会增加手术创伤和风险（见图1）。</p> <p class="ql-block">图1 LVA plus手术切口</p> <p class="ql-block">那么我们团队采取这些改良措施的依据是什么？</p><p class="ql-block"> 首先，经胸锁乳突肌前方入路显露颈动脉鞘，开放鞘膜后将其大部切除（见图2），可有效降低颈动脉鞘内压。Aβ、TAU等有害蛋白排出颅内的途径除了淋巴之外与静脉回流也有一定关系，在开放颈动脉鞘并大部切除后，加做颈内静脉梳理减压，解除可能存在的潜在的静脉受压的情况，可使静脉回流更为通畅，从而加速通过静脉来排出这些有害蛋白的效率。同时开放鞘膜亦有助于颈总动脉扩张，增加脑供血，这样对于缓解AD症状也会有一定的帮助。在我们的一些病例中可见鞘膜内异常肿大淋巴结挤压颈总动脉和颈内静脉，予一并切除后解除了动静脉受压（见图3）。</p> <p class="ql-block">图2术中大部切除颈动脉鞘膜</p> <p class="ql-block">图3打开颈动脉鞘后可见其内异常肿大淋巴结压迫颈总动脉及颈内静脉</p> <p class="ql-block"> 其次，传统的颈总动脉外膜交感神经剥脱术可降低交感神经兴奋性，扩张颈总动脉动脉，改善脑代谢；在此基础之上我们加行迷走神经松解孤立术，即切除迷走神经周围结缔组织及颈动脉鞘的后壁部分鞘膜，将迷走神经彻底孤立（见图4），因为我们十几年前的病理学研究即在颈部迷走神经周围结缔组织免疫组化染色中查明酪氨酸羟化酶阳性（见图5），提示其内包含交感神经成分，迷走神经完全孤立后消除了交感神经对迷走神经的拮抗作用，达到间接提高迷走神经兴奋性进而提高手术疗效的目的，从而对AD也会有一定的帮助。</p> <p class="ql-block">图4迷走神经孤立</p> <p class="ql-block">图5迷走神经周围结缔组织中的交感神经染色</p> <p class="ql-block"> 此外，关于我们颈深淋巴与静脉的高质量吻合策略与技术，在淋巴链的选择上，保留正常的淋巴引流，即对造影显示淋巴液流动正常的淋巴管不予干扰，注重仔细对淋巴流动相对缓慢的颈深淋巴链进行松解减压，改善淋巴回流；搭桥吻合相对不正常的（部分堵塞而流动缓慢）、但仍然有功能的淋巴引流，以切断后造影看到淋巴液外流为金标准；在显影的淋巴组织中通常选择肿胀的淋巴结、淋巴管，其远端通常显影不佳或不显影，被认为是致病的淋巴组织；完全堵塞的不显影淋巴链（无功能）不予采用。在淋巴管或淋巴结的选择上，我们选择相对粗大一些的III区淋巴管或淋巴结。在静脉的选择上，我们认为选择相对粗大的静脉更为合理，颈内或者颈外都比较合适，目前我们选择的以颈外静脉居多。在吻合方法上，截面淋巴管或淋巴结全切断的八爪鱼端端吻合可能并非最佳方式，我们认为端侧吻合（见图6）更为合理：粗大静脉的低压高速引流将缓慢的淋巴回流液迅速冲刷进入静脉，将有助于达到最佳淋巴引流效果。在吻合数量上，原则上应在有限的手术野空间范围内选取更多更充分的淋巴引流，因此理论上吻合的数量越多越好；但这里指的是吻合堵塞的淋巴链，并非正常的或者无功能的淋巴链，因此在可显影的探查范围内，可吻合的目标淋巴数目一定是有限的。最终我们认为LVA吻合成功的标志为：确保目标淋巴链是肿胀的、确保淋巴管或淋巴结切断处是流出淋巴液的、确保吻合后淋巴液是进入静脉内的（见图7）、确保吻合口是无张力的、确保最后进行了抗瘢痕防粘连处理的，吻合就是成功的。</p> <p class="ql-block">图6 淋巴结-颈外静脉属支端侧吻合</p> <p class="ql-block">图7 吻合后可见淋巴液进入静脉内</p> <p class="ql-block"> 基于“淋巴引流障碍导致大脑代谢废物受阻、加速异常蛋白沉积和疾病进展”理论的LVA就像一束微光开始照亮AD患者本来黯淡的前程，但在其中远期疗效得到确认之前，任何的盲目推广都是不负责任的。在深入的临床试验和基础研究齐头并进的同时，我们亦不能停止创新探索的脚步；因为在这一场对抗的不仅仅是遗忘的战争中，敌人的狡猾远远超乎我们的想象。</p><p class="ql-block"> 最后，再次重申我们开展AD手术的“五不原则”：不轻信、不反对、不鼓励、不拒绝、暂不推广。稳步推进，静观其变。</p>