液体疗法与常用液体

安英建

一、液体疗法核心原则

1. 四大补液原则

- 先盐后糖：先补电解质（如生理盐水），后补葡萄糖溶液。

- 先晶后胶：先输晶体液（如平衡盐溶液），再用胶体液（如白蛋白）。

- 先快后慢：初期快速纠正休克等容量不足，后期减慢速度防过负荷。

- 宁少勿多：心/肾功能不全者警惕液体超载。

- 见尿补钾：尿量＞40ml/h时补钾，避免高钾血症。

2. 补液时机

- 必补情况：脱水、休克、围术期、烧伤、需液体平衡的慢性病（如心衰、肾衰）。

- 禁忌：无明确容量不足时盲目补液，避免加重心肺负担。

3. 补液量计算

- 总液量 = 生理需要量（2000ml/d）+ 累积丢失量（前24h补1/2）+ 继续丢失量（如胃肠减压、发热等）。

- 发热补液：体温每升高1℃，补液量增加5ml/kg/d。

- 特殊人群：心衰患者严控总量及速度，烧伤患者按Parkland公式调整。

二、常用液体分类及选择策略

（一）晶体液

类型与特点：

- 生理盐水：Na⁺154，Cl⁻154，渗透压308mOsm/L，用于低氯性碱中毒、药物载体，大量使用易致高氯性酸中毒（限1000ml/d）。

- 乳酸林格：含Na⁺130、K⁺4等，渗透压273~275mOsm/L，适用于休克复苏、轻中度酸中毒，肝衰竭及高乳酸血症（＞4mmol/L）禁用。

- 醋酸林格：Na⁺140、醋酸27，渗透压294mOsm/L，适合肝肾功能不全者，输注速度≤150ml/h防血管刺激。

- 碳酸林格：含HCO₃⁻20，渗透压285~300mOsm/L，用于严重酸中毒，机械通气患者慎用防CO₂蓄积。

- 5%葡萄糖液：补充自由水、预防低血糖，扩容效率＜10%，糖尿病患者需监测血糖。

使用要点：平衡盐溶液（乳酸/醋酸/碳酸林格）为首选复苏液体，葡萄糖液不用于容量复苏。

（二）胶体液

类型与特点：

- 白蛋白（5%）：扩容效率80%~100%，维持9~12小时，用于脓毒症、肝硬化腹水，非首选复苏液体。

- 羟乙基淀粉（HES）：扩容效率70%~100%，维持4~8小时，欧美已限制使用，禁用于脓毒症及肾损伤患者，日量≤50ml/kg。

- 琥珀酰明胶：扩容效率70%~80%，维持2~3小时，术中短期扩容，过敏风险高需备肾上腺素。

- 新鲜冰冻血浆：扩容效率100%，维持12~24小时，用于大量失血伴凝血因子缺乏，非扩容首选。

使用要点：晶胶比例3:1~4:1，胶体不超过总液量1/3，优先选择白蛋白＞人工胶体。

三、围术期补液方案示例（70kg成人，无基础病）

1. 术前补液（禁食＞8h）：

- 葡萄糖氯化钠1000ml + KCl 2支（10ml/支）+ 葡萄糖酸钙1支（10ml），输注速度500ml/1.5~2h。

2. 术后当日补液（12h内）：

- 总液量≤3000ml：葡萄糖氯化钠1000ml + 5%葡萄糖液1500ml + 胶体液500ml，尿量＞40ml/h时加KCl 3支、葡萄糖酸钙1~2支。

四、特殊场景处理

1. 高渗性脱水（如糖尿病高渗状态）：以5%葡萄糖为主，速度≤0.5~1.0mmol/(L·h)，监测血钠防脑水肿。

2. 感染性休克：早期用乳酸/醋酸林格，持续复苏加白蛋白，每1~2h监测乳酸、CVP、尿量。

3. 心功能不全：补液量按35ml/kg/d计算，速度≤1ml/kg/h，优选碳酸林格，避免生理盐水。

五、关键监测指标

1. 容量状态：尿量＞0.5ml/kg/h，血压、CVP（6~8cmH₂O）。

2. 电解质：血钠135~145mmol/L，血钾3.5~5.0mmol/L。

3. 酸碱平衡：pH 7.35~7.45，乳酸＜2mmol/L。

六.常用晶体液
1.生理盐水
即 0.9% 氯化钠溶液，是临床上最早和最常用的一种等渗晶体液。
虽然名为生理盐水，其实并不生理，与正常的血浆成分相差较大，其氯含量较血清高 50 mmoL/L。另一方面，生理盐水不含血浆中的钾、钙、镁等电解质，也缺乏维持血浆正常 pH 值所需的缓冲剂。
因此，大量输注生理盐水后可引起高氯性代谢性酸中毒，减少肾脏血流，増加急性肾损伤的发生，引起电解质紊乱。总而言之，生理盐水价格便宜，使用方便，一般用作 Na+的补充液或药物输入的载体。
若用于补液治疗勿超出代偿极限，建议控制其每日总量不超过 1000 mL，长期使用时注意监测血液中的氯离子和酸碱平衡。
2.林格氏液（复方氯化钠林格液）
在生理盐水中加入氯化钾及氯化钙，其比例组成为氯化钠 0.85%、氯化钾 0.03%、氯化钙 0.033% ，这增加了一定的生理功能，成为第一代平衡液。
林格氏液可代替生理盐水使用，以调节体液、电解质及酸碱平衡，其不足之处与生理盐水基本相同。
3.乳酸钠林格液
在林格液的基础上加入乳酸钠，则成为乳酸钠林格液，也称哈特曼氏溶液。
作为第二代等渗平衡晶体液，其优点在于不仅含有生理浓度的 Cl-，还有乳酸盐可代谢为碳酸氢盐而增强体内的缓冲作用，尤其适用于酸中毒或有酸中毒倾向的脱水病人。然而，大量输入含乳酸盐的液体可能引起高乳酸血症，尤其是合并乳酸代谢障碍病人。
4.醋酸林格液
使用醋酸盐代替乳酸盐，升级成第三代等渗平衡晶体液，其突出优点是 pH 值为 7.4，Cl- 和 Na+ 浓度接近血浆，K+ 和 Mg2+ 浓度接近细胞外液。
乳酸的代谢依赖肝脏和肾脏，而对醋酸的代谢主要通过三羧酸循环，受肝肾影响较小。因此，对于肝肾功能受损或高乳酸血症的病人，醋酸平衡盐溶液治疗优于乳酸林格液。
5.复方醋酸钠林格液
作为第四代等渗平衡盐晶体液，除具有采用醋酸作为缓冲体系的优点外，其电解质配较上一代更接近细胞外液，可有效维持内环境稳定。添加的镁离子可调控钙离子进入细胞并发挥正常作用，是酶的主要激活物质，可以减少中枢系统易激惹、癫痫发作、反射亢进及骨骼肌痉挛等现象的产生。
此外，复方醋酸钠林格注射液增加 1% 葡萄糖，对于非糖尿病患者而言，不会引起血糖升高，还可有效降低因术前禁食、手术时间较长出现的低血糖现象，可预防或减轻危重症患者应激状态下出现的胰岛素抵抗，同时还可降低酮体生成，抑制脂肪和蛋白质的代谢，利于术后康复。
6.碳酸氢钠林格液
碳酸氢钠林格注射液是一种由多种电解质（含钠、钾、镁、钙离子）成份组成的复方制剂，作为最新的第五代平衡盐晶体液，其采用独特的 HCO3- 缓冲体系，代谢不经过肝肾，而是通过呼吸代谢，适用于肝肾功能不全患者的液体治疗，优势显著。
碳酸氢钠林格液电解质配比与血浆比较接近，其主要用于循环血流量和组织间液减少时细胞外液的补充校正，以及代谢性酸中毒的纠正。
值得注意的是，在日本开展的 III 期临床试验中，51 例接受碳酸氢钠林格注射液的患者中有 9 例（17.6%）发现不良反应，共计 16 件。所观察到的不良反应主要是血中碳酸氢盐升高，碱剩余升高，血液 pH 上升。

总结：液体治疗需个体化，平衡盐溶液为复苏基石，胶体液慎用于高危人群，密切监测防过负荷。

附复方电解质醋酸钠葡萄糖注射液临床使用指南

——围术期及危重症患者的理想晶体液选择

一、药物概述

- 上市时间：2023年2月国内首家上市，属新一代醋酸盐平衡晶体液。

- 核心优势：

- 低氯高钾配方，降低高氯血症及低钾血症风险。

- 醋酸缓冲体系代谢不依赖肝脏，肝功能不全患者更安全。

- 含Na⁺、K⁺、Ca²⁺、Mg²⁺、磷酸盐及葡萄糖，兼顾补液、供能与酸碱平衡。

- 获《围术期醋酸盐平衡晶体液临床应用专家共识（2023版）》推荐。

二、成分与生理适配性

每500ml含：

- 电解质：氯化钠、氯化钾、氯化镁、醋酸钠、磷酸二氢钾、葡萄糖酸钙。

- 供能物质：无水葡萄糖50g（10%浓度）。
特点：

1. 醋酸根替代乳酸根，肝、肾、肌肉均可代谢，适合休克/肝损患者。

2. 含生理浓度Ca²⁺，维持凝血、心肌收缩及神经肌肉功能。

3. 含Mg²⁺及磷酸盐，参与能量代谢，加速葡萄糖利用。

4. pH 5.0-7.0，渗透浓度约558mOsm/L，适合颅脑损伤患者。

三、临床优势

1. 围术期：

- 术前：补充能量，降低低血糖风险。

- 术中：减少胰岛素抵抗，抑制分解代谢。

- 术后：促进康复，纠正代谢性酸中毒。

2. 危重症：

- 休克/低血容量：联合胶体液改善循环。

- 肝功能障碍：避免乳酸酸中毒。

3. 电解质平衡：纠正脱水、低钾/钙/镁血症，降低高氯性酸中毒风险。

四、适应症

- 术前禁食患者的液体补充与维持。

- 低血容量（如失血性休克早期替代部分输血）。

- 炎症、创伤、烧伤等所致细胞外液丢失。

- 需同时补充电解质、能量及纠正酸中毒的患者。

五、注意事项与禁忌

1. 慎用人群：

- 糖尿病患者：需监测血糖，必要时联用胰岛素。

- 严重心肾功能不全者：个体化调整输液速度及剂量。

2. 配伍禁忌：

- 禁止与含枸橼酸钠的血制品混合（诱发凝血异常）。

- 避免与头孢匹林、硫酸阿贝卡星、头孢他啶混合（降低药效）。

3. 输注建议：

- 常规速度：成人500-1000ml/日，依据血流动力学调整。

- 休克抢救时需联合胶体液或血制品。

六、临床监测与个体化治疗

- 监测指标：心率、血压、CVP、血乳酸、电解质、血糖、尿量。

- 原则：结合年龄、心肺功能、手术类型及容量状态调整方案。

七、总结

本品为新一代平衡晶体液，兼具补液、供能、电解质平衡及酸碱调节作用，尤其适用于围术期、肝功能障碍及需避免乳酸蓄积的患者。临床需遵循个体化原则，联合胶体液扩容，糖尿病患者需密切监测血糖。