容易混淆视听的肺炎链球菌肺炎与粘液腺癌之辩

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精彩讨论

放射小白:

    晨读病例首先考虑肺黏液腺癌，实变影内支气管呈枯树枝样改变，鉴别淋巴瘤及肺感染性病变。

刘波:

 2025-4-2肺联盟晨读，老年男性，急性病程，发热，炎性指标增高，PCT26.3，提示细菌感染，双肺多发实变+腺泡结节，沿支气管分布，支气管未见明显炎性改变；考虑社区获得性肺炎，链球菌可能大，鉴别肺克、军团

了:

    老年男性，急性起病，双肺多发斑片状影、实变影、腺泡结节，边缘模糊，可见支气管充气征，走形自然，小叶内间隔增厚，沿支气管血管束分布，考虑间质性相关肺炎

琦遇:

首先确定感染，考虑间质性肺炎 ，一周没有看到坏死，基本上排除肺克、金浦，考虑非典型病原体 鹦鹉热＞军团菌    如果治疗无效 需要考虑粘液性腺癌可能！

飞鹰行动:

    晨读病例，考虑炎性疾病，OP？建议治疗后复查，排除粘液腺癌。

春秋.:

    晨读支持恶性可能，腺癌？

宇宙:

    晨读考虑肺克，鉴别肺链、军团

    良子:

    两肺多发实变，大部病灶边界清，部分病灶边界似清非清，实变内见完气支气管征，走行僵直呈枯树枝样，右下叶实变邻近肺野可见结节样气道播散灶，呈磨玻璃密度，老年男性，综合分析考虑粘液腺癌，鉴别鹦鹉热

    王林 ¹⁸⁷³¹⁶³⁶⁸⁸²:

    晨读双肺多发实变影，磨玻璃影，网格影，支气管充气扩张，多发腺泡结节，感染指标升高，多发基础疾病，考虑感染性病变，鉴别淋巴瘤

    风往北吹:

    鹦鹉

    王江涛:

    CRP、PCT明显增高，考虑感染，双肺多发磨玻璃、实变，粘稠感，痰少，肺克，鉴别非典型病原体

    紫氣東來:

    晨读考虑腺

    二妹柠檬🍋🍋🍋:

    晨读考虑军团

    张燕萍:

    晨读考虑感染性病变，肺克、军团

    晓锁:

    双肺多发磨玻璃影，细网格影，部分实变，临床均支持感染，考虑感染性病变，非典型病原体，鹦鹉热可能，鉴别军团菌、粘液腺癌等。

    谢加平:

    晨读，老年男性，急性呼吸困难及咳嗽，中热，淋巴细胞绝对值低，机体免疫力下降，炎症反应值高，影像:双肺叶，多发，非肺叶肺段分布，容积无缩小，实质+间质受累，网格较粗糙，非典型肺炎，鹦鹉热，受累支气管分布自然，无僵硬及分支消失，结合临床症状，粘液腺Ca不支持。

    流心明智:

    晨读：男，69，呼吸困难伴咳嗽咳痰7天。糖尿病史，CRP、PCT增高。胸部CT：两上肺多发团片影，沿支气管血管束分布，内见支气管充气征、网格影，囊腔？左下肺大叶性实变，内见支气管充气征，支气管牵拉弯曲，胸膜下小叶闲置，反小叶间隔征？右下肺多发腺泡结节，簇状，沿支气管束分布。考虑感染，实质+间质+大叶+簇状腺泡结节，军团？鉴别肺链、肺克、鹦鹉、腺病毒等。

晨读结果

关于降钙素原的小知识

群里的老师对这个病例进行了精彩的分析，尤其是刘波老师和琦遇老师。此患者降钙素原显著升高，达到26.31ng/ml，这个指标有强烈的意义，下面是关于降钙素原（PCT）指标的解读：

      由感染引起的全身炎症反应综合征是脓毒症最根本的病理生理学改变，指南提出早期的病理生理改变是功能性的、可逆的。因此，早期准确地诊断脓毒症并监测是改善预后的决定性因素之一。降钙素原(proealeitonin, PCT)被证明与感染和脓毒症具有强相关性，及时检测PCT的含量对细菌感染性脓毒症的诊断、分层、治疗监测和预后评估具有重要意义。

      健康人的血浆PCT质量浓度低于0.05 ng/ml。老年人、慢性疾病患者、以及不足10％的健康人血浆PCT质量浓度高于0.05 ng/ml，最高可达0.1 ng/ml，但一般不超过0.3 ng/ml。脓毒症患者PCT的诊断界值为超过0.5 ng/ml，严重脓毒症和脓毒性休克患者PCT质量浓度波动在5～500 ng/ml之间。极少数严重感染患者血浆PCT水平超过1000 ng/ml。

      PCT在血样中非常稳定，冰冻、抗凝剂、血清或者血浆、动脉血或者静脉血对检测结果的影响均微乎其微。采血后在室温下放置24h，PCT质量浓度仅下降12％左右，如果在4℃保存仅下降6％。

      PCT的临床指导意义：

· 低于0.05：属于正常值；

· 低于0.5：可能为局部炎症或局部感染；

· 0 5～2之间：可能存在感染，或身体急性应激反应，如严重创伤、大型手术等；

· 2～10之间: 严重考虑脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克。建议每日复查PCT，评估治疗方案；

· 高于10：几乎均为严重细菌性脓毒症或脓毒性休克，死亡风险极高。同样建议每日复查PCT，评估治疗方案的有效性。

    PCT临床指导意义

    1.诊断脓毒症

    PCT诊断脓毒症的界值水平为>0.5 ng/ml，对细菌感染性脓毒症具有很高的特异性，可明确将PCT作为诊断脓毒症和鉴别严重细菌感染的标志物。应当及时检测PCT的含量，一旦高于限值，就应当进行抗生素治疗，并每日复查PCT的含量以及时评估治疗效果。

    2.细菌性肺炎引起肺炎的病原微生物种类较多，如病毒、细菌、真菌和不典型病原体。PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关，初始PCT水平高并且在治疗过程中持续升高或不降提示预后不良。

    低水平的PCT(<0.1 ng/ml)提示症状较轻、预后较好，或是病毒性肺炎、非典型病原体导致的肺炎，是不使用或停用抗生素的参考指标。如超过0.5 ng/ml则强烈建议使用抗生素，而低于<0.1 ng/ml则强烈建议不使用抗生素。在严重社区获得性肺炎(SCAP)、院内获得性肺炎(HAP)以及呼吸机相关性肺炎(VAP)中，PCT水平也与痰细菌培养阳性率、病情的严重程度呈正相关。

    3.细菌性心内膜炎PCT诊断心内膜炎的最适界值为2～3 ng/ml，而排除界值为0.1～0.25 ng/ml。对于存在相关危险因素(如心脏瓣膜病、瓣膜置换术后、免疫力低下、静脉吸毒等)并出现非特异性感染症状的患者，如果PCT水平增高，需要考虑细菌性心内膜炎的可能。

    4.急性细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎的PCT通常高于0.5 ng/ml，若高于5 ng/ml，敏感度高达94％。如果临床怀疑脑膜炎伴随PCT水平增高，建议开始抗生素治疗，连续监测PCT呈且无法判断是否为细菌性脑膜炎时，可考虑停用抗生素。

    5.细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎的血浆PCT水平也显著增高，局限性腹膜炎(阑尾炎、胆囊炎等)的血浆PCT水平仅中度增高或不增高。需要结合临床指征来判断是否为细菌性腹膜炎。

    6.真菌感染PCT对真菌感染的诊断价值有限：侵袭性真菌感染时PCT可以增高，局灶性真菌感染PCT很少增高。但是已经确诊的真菌感染患者，PCT的变化趋势可以作为治疗监测的指标。

    7.病毒感染病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1～2 ng/ml。PCT鉴别病毒性疾病的敏感度和特异性均高于传统标记物(如C反应蛋白、白细胞，红细胞沉降率等)。

熟悉的陌生菌-肺炎链球菌

群里的老师对这个病例进行了精彩的分析，尤其是刘波老师和琦遇老师。此患者降钙素原显著升高，达到26.31ng/ml，这个指标有强烈的意义，下面是关于降钙素原（PCT）指标的解一、肺炎链球菌是流感后肺炎的重要病原体；有些学者就提出，季节性流感的真正杀手是以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等为主的细菌性肺炎。

二、肺炎链球菌培养阳性率为什么不高？

肺炎链球菌是一种革兰阳性、需氧，甲型溶血性细菌，其是苛养菌，培养基有血液或血清，5%-10%的CO2肺链才容易生长。

三、 肺链的致病因素有哪些？

1.荚膜(capsule) 是肺炎链球菌主要的致病因素。有荚膜的肺炎球菌可抵抗吞噬细胞的吞噬，有利于细菌在宿主体内定居并繁殖。

2.肺炎链球菌溶血素(pneumolysin) 能溶解多种细胞，有助于细菌定植，抑制中性粒细胞的趋化作用及吞噬作用，诱导NO的产生，参与败血性休克的发病等。

3.神经氨酸酶和透明质酸酶：此二酶均与肺炎链球菌在鼻咽部和支气管黏膜的定植、繁殖及扩散有关。

4.紫癜形成因子(purpura-producing principle) 。

四、肺炎链球菌肺炎临床特点

典型临床表现：

1、高热一般39℃以上

2、胸疼，较剧烈

3、咳嗽，咳痰，铁锈色痰

4、听诊：肺内听到支气管呼吸音

5、气促，呼吸困难及血压下降、休克等

典型表现为突发高热、咳嗽和胸痛；高热可伴寒战，病初咳嗽轻，少痰，后有痰呈铁锈色。胸痛可于咳嗽或深呼吸时加剧。部分患儿可有呼吸急促，面色潮红或发绀，食欲减退、疲乏或全身肌肉酸痛。下叶肺炎常伴有腹痛，易误诊为急腹症。

五、肺炎链球菌肺炎影像特点：主要是肺泡性肺炎特点。常见表现大叶性肺炎，是主要由致病病原体进入肺泡后，损伤肺泡壁并引起局部炎症和肺实变，病变始于肺泡，后经肺泡间孔蔓延至邻近肺泡，直至整个肺叶或肺段出现炎症，因表现为大部分或完全性叶段均匀实变并伴充气支气管征而被称为“大叶性肺炎”。

1、胸膜下，叶段分布；

2、大片磨玻璃实变影，边缘膨隆，密度均匀；

3、病灶内支气管充气征明显；

4、大多无明显坏死空洞；

编辑：李大庆

审核：冯连彩

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