甲亢危象的诊断与处理

韩若冰

一、概述<ul><li>是一种危及生命的内分泌急症</li><li>病死率为10％-30％</li></ul> 二、病理生理机制<ul><li>肾上腺能神经系统活性增加</li><li>组织对甲状腺激素的耐受性下降</li><li>甲状腺素结合蛋白水平降低</li><li>单位时间内甲状腺激素分泌过多</li><li>儿茶酚胺在某种情况下刺激甲状腺激素的合成和释放</li><li>潜在肾上腺皮质功能相对不足</li></ul>三、病因 四、诱因 五、临床表现1.高代谢率及高肾上腺素能反应<ul><li>高热，一般都在40℃左右。</li><li>心悸，气短，心率显著加快，一般在160次/min以上，脉压差显著增宽，常有心律紊乱（房颤、心动过速）发生。有时可出现心力衰竭。</li><li style="text-align:justify;">全身多汗、面色潮红、皮肤潮热。</li></ul>2. 消化系统<ul><li> 食欲减退，恶心，呕吐，腹泻</li><li> 严重时可出现黄疸</li></ul>3.神经系统<ul><li>极度乏力，烦躁不安</li><li>严重的出现谵妄</li><li>甚至昏迷</li></ul>4. 不典型表现<ul><li> 以某一系统症状加重为突出表现。</li><li> 淡漠型甲亢者表现为表情淡漠、迟钝、嗜睡，甚至呈木僵状态。</li><li> 体质虚弱、无力，消瘦甚或恶液质。</li><li> 体温一般仅中度升高，出汗不多，心率不太快，脉压差小。</li></ul>六、诊断 <h1>亢危象的诊断与处理</h1>原创心内梦 Dobutamine2024年05月01日 12:01 浙江 104人 一、概述<ul><li>是一种危及生命的内分泌急症</li><li>病死率为10％-30％</li></ul><img src="//:0" alt="图片"> 二、病理生理机制<ul><li>肾上腺能神经系统活性增加</li><li>组织对甲状腺激素的耐受性下降</li><li>甲状腺素结合蛋白水平降低</li><li>单位时间内甲状腺激素分泌过多</li><li>儿茶酚胺在某种情况下刺激甲状腺激素的合成和释放</li><li>潜在肾上腺皮质功能相对不足</li></ul>三、病因<img src="//:0" alt="图片">四、诱因<img src="//:0" alt="图片">五、临床表现1.高代谢率及高肾上腺素能反应<ul><li>高热，一般都在40℃左右。</li><li>心悸，气短，心率显著加快，一般在160次/min以上，脉压差显著增宽，常有心律紊乱（房颤、心动过速）发生。有时可出现心力衰竭。</li><li style="text-align:justify;">全身多汗、面色潮红、皮肤潮热。</li></ul>2. 消化系统<ul><li> 食欲减退，恶心，呕吐，腹泻</li><li> 严重时可出现黄疸</li></ul>3.神经系统<ul><li>极度乏力，烦躁不安</li><li>严重的出现谵妄</li><li>甚至昏迷</li></ul>4. 不典型表现<ul><li> 以某一系统症状加重为突出表现。</li><li> 淡漠型甲亢者表现为表情淡漠、迟钝、嗜睡，甚至呈木僵状态。</li><li> 体质虚弱、无力，消瘦甚或恶液质。</li><li> 体温一般仅中度升高，出汗不多，心率不太快，脉压差小。</li></ul>六、诊断<img src="//:0" alt="图片">1.JTA诊断标准（1）先决条件<ul><li>甲状腺毒症存在</li><li>游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）与游离甲状腺素（FT4）水平升高</li></ul>（2）症状<ul><li>1）中枢神经系统（CNS）表现：烦躁、谵妄、精神失常、精神错乱、嗜睡、昏睡、昏迷（昏迷≥1日或GCS评分≤14）</li><li>2）发热：≥38℃</li><li>3）心动过速：心率≥130次/分或心率≥130次/分的心房颤动</li><li>4）充血性心力衰竭：肺水肿，肺部湿啰音达中线水平，心源性休克，NYHA心功能IV级或Killip分级≥III级</li><li>5）胃肠道/肝受累表现：恶心，呕吐，腹泻，或总胆红素水平≥3mg/dL</li></ul>（3）诊断排除标准<ul><li>如果其他基础疾病导致下列症状：发热（如肺炎和恶性高热）、意识障碍（如精神疾病、脑血管疾病），心脏衰竭（如急性心肌梗死）和肝脏疾病（如病毒性肝炎、急性肝功能衰竭），应排除诊断。因此，很难确定症状仅仅是一个伴随疾病的表现；还是应被视为由这些诱发因素引起的TS症状。对于这个问题的临床判断是必需的。</li></ul>（4）TS1或TS2提示甲亢危象<ul><li>TS1第一组合：甲状腺功能亢进症和至少一个中枢神经系统表现、发热、心动过速、充血性心力衰竭，或胃肠道/肝表现</li><li>TS1交叉组合：甲状腺功能亢进症和至少发热、心动过速、充血性心力衰竭三种症状的的组合，或胃肠道症状/肝表现</li><li>TS2第一组合：甲状腺功能亢进症并结合以下症状的两种：发热、心动过速、充血性心力衰竭，或胃肠道症状/肝表现</li></ul> <ul><li>TS2交叉组合：患者除血清FT3、FT4水平未知外，满足TS1的诊断标准</li></ul>2.ATA诊断标准（1）甲亢危象的诊断：有严重甲状腺毒症并伴有全身失代偿证据的患者应临床诊断为甲状腺危象，可以考虑联合使用敏感的诊断系统。（2）诊断系统：Bureh-Wartofsky量表（BWPS）<ul><li>≥45分提示甲亢危象</li><li>25-44分提示甲亢危象前期</li><li>＜25分一般不提示甲亢危象</li></ul> 3.北京协和医院诊断标准 七、病情严重程度评估<ul><li>急性生理学与慢性健康状况评分（APACHEII）或序贯器官功能衰竭评分（SOFA）可用于评估甲状腺危象病情严重程度。</li><li>APACHEII评分在9分以上的患者病死率显著升高，建议入住重症监护室。</li><li>休克、弥散性血管内凝血和多器官功能衰竭是甲状腺危象患者死亡的独立危险因素，建议入住重症监护室。</li></ul>八、甲亢危象的治疗1.药物治疗（1）抗甲状腺药物1）机制<ul><li>抑制甲状腺过氧化物酶，从而减少甲状腺激素合成</li><li>大剂量PTU（至少400mg/d）比MMI更能快速降低T3的水平</li><li>PTU能够抑制外周T4向T3转换</li></ul>2）药物选择<ul><li>甲巯咪唑（MMI）：JTA首选</li><li>丙硫氧嘧啶（PTU）：中国首选，ATA首选</li></ul>3）剂量推荐<ul><li>MMI：60mg/d</li><li>PTU：600mg/d</li></ul>注：美国的文献建议PTU的口服剂量为600-1600mg/d，200-400mg/6-8h，MMI的口服剂量为80-120mg/d，20-30mg/6h。4）最大剂量<ul><li>MMI：100mg/d</li><li>PTU：1600 mg/d</li></ul>（2）无机碘化物1）机制<ul><li>大剂量无机碘化物通过抑制碘的氧化和有机化，减少甲状腺激素合成，</li><li>同时也能迅速抑制甲状腺滤泡腔中甲状腺激素的释放</li></ul>2）药物选择<ul><li>卢戈碘液（Lugol's碘液）</li><li>碘化钾饱和溶液（SSKI）</li></ul>3）给药途径<ul><li>口服、舌下、直肠、经鼻胃管</li></ul>4）用法用量<ul><li>Lugol's碘液每6～8h服用4～8滴（20滴/mL，6～8mg碘/滴）</li><li>SSKI每6h 5滴（20滴/mL，38mg碘/滴）</li></ul>5）注意事项 <ul><li>对无机碘化物过敏的患者禁用</li></ul>（3）糖皮质激素1）机制<ul><li>甲状腺危象的高代谢状态可引起相对肾上腺皮质功能不全，应给予糖皮质激素补充治疗</li><li>可以抑制甲状腺激素的合成和外周T4向T3的转换</li></ul>2）药物选择<ul><li>氢化可的松</li><li>地塞米松</li></ul>3）用法用量<ul><li>氢化可的松300mg/d</li><li>地塞米松8mg/d</li></ul>4）注意事项<ul><li> 缓解后，应逐渐减少并停止使用</li><li> 应密切监测和预防潜在的不良反应</li></ul>（4）β受体阻滞剂1）普萘洛尔最常用<ul><li>非选择性的β-肾上腺素能受体拮抗作用</li><li>并能阻断外周T4向T3的转化</li></ul>2）用法用量<ul><li>口服后约1h起效，剂量通常为60-80mg/4-6h，最大剂量为120mg/4h</li><li>大剂量普萘洛尔（大于160mg/d）可通过抑制5 -脱碘酶使T3水平降低30％（在7-10d内缓慢下降）</li><li>静脉注射普萘洛尔或短效β受体阻滞剂（如艾司洛尔）能够获得更快的效果</li><li>静脉注射普萘洛尔剂量为0.5-1.0mg作为负荷剂量，然后以1-2mg/15 min持续输注，同时应密切监测心率。</li><li>艾司洛尔剂量为0.25-0.5mg/kg作为负荷剂，随后以0.05-0.1mg/（kg·min）的速度持续输注。</li></ul> （6）对症支持治疗<ul><li>每天至少需要补充3000～6000ml</li><li>对于老年人和充血性心衰病人应适当控制输液量及输液速度补充足够的葡萄糖、电解质及维生素。</li><li>对兴奋烦躁、谵妄、抽搐者，可用安定5～10mg肌肉注射或静注</li></ul>2.血液净化治疗<ul><li>如果甲状腺危象患者经过ATDs、无机碘化物、糖皮质激素或β受体阻滞剂的初始治疗，以及针对诱因和并发症的治疗后，24-48h内临床未改善，则应考虑血浆置换治疗（TPE）。</li><li>甲状腺危象患者若出现多器官功能衰竭，建议联合使用TPE和连续性血液透析滤过（CHDF）治疗。</li><li>一项系统性综述总结了TPE在甲状腺危象中的适应证为：</li><li class="ql-indent-1">严重甲状腺毒症症状（心脏毒性表现、神经症状、意识障碍和严重肌病）</li><li class="ql-indent-1">临床迅速恶化</li><li class="ql-indent-1">其他治疗禁忌证（包括粒细胞缺乏症、肾功能不全、哮喘和心力衰竭）</li><li class="ql-indent-1">常规治疗失败</li></ul>3.急性心力衰竭治疗<ul><li> 对于血流动力学状态不稳定、重度心衰患者，建议使用有创血流动力学监测</li><li> 甲状腺危象与其他病因诱发的急性心力衰竭治疗原则类似</li><li> 甲状腺危象急性心力衰竭的治疗，包括药物治疗、呼吸支持和使用体外膜肺氧合装置（ECMO）等，建议参考心力衰竭指南 </li></ul>4.肝脏/胃肠道症状治疗<ul><li>胃肠道症状，包括腹泻、恶心和呕吐，与甲状腺毒症、心力衰竭、神经系统损害和胃肠道感染相关。建议抗感染治疗与甲状腺危象治疗同时进行，以改善胃肠道症状。</li><li>使用大剂量糖皮质激素、凝血功能障碍、长期机械通气可能导致消化道出血。建议使用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂（H2A）等抑酸药物预防性治疗。</li><li>肝脏损伤，可由甲状腺毒症、心力衰竭、肝胆系统感染或药物性肝损害引起，应针对病因进行治疗，若出现急性肝衰竭，建议TPE和CHDF。</li></ul>5.妊娠合并甲亢危象治疗<ul><li>主要发生于围分娩期、中期引产过程中及剖宫产手术的围手术期</li><li>与非孕期基本相同</li><li>积极去除诱因是预防甲状腺危象的关键，尤其要注意积极防治感染和做好充分的术前准备</li><li>由内分泌科医师、产科医师、急诊/重症医师组成的专业团队共同治疗</li></ul>九、不同指南比较 十、预后与转归<ul><li> 甲亢危象病情凶险，死亡率约10％-30％，预后与治疗方法密切关系。</li><li> 经过综合治疗，病情一般在36-72小时内开始好转。</li><li> 危象病程自2-14天不等，一般一周左右可望恢复，死亡常发生于3天内。</li><li> 消瘦明显的老年患者，伴有慢性脏器病变者以及明显心力衰竭、心律失常、休克、肝肾功能衰竭、昏迷患者，预后不良。</li></ul>十一、小结<ul><li>甲亢危象的死亡率高，多器官功能衰竭是最常见的死亡原因</li><li>甲亢危象具有多种诱发因素，需综合考虑检查结果及临床症状进行诊断一旦诊断或高度怀疑甲亢危象，应将患者转移到有ICU医院，确诊后尽快进行强化治疗</li><li>对于甲亢危象的治疗，推荐应用ATDs的同时给予无机碘和糖皮质激素</li><li>甲亢危象的治疗，还需要对其它各系统的症状进行综合判断及对症处理</li></ul>