心电图～T波改变

理解

T 波是心电图中代表心室复极的重要波形，其形态、方向、高度及对称性均能反映心肌电生理状态的变化。T 波的改变可由心肌本身的复极异常、电传导异常、电解质紊乱、药物作用及自主神经影响等多种因素引起，从T波高耸、低平、平坦、双向、双峰到T波深倒，均被列为T波异常的范围。根据其发生机制，T 波改变可分为原发性 T 波改变、继发性 T 波改变、功能性 T 波异常和电张调整性 T 波。本文将详细探讨各类型 T 波改变的机制、特征及临床意义。 原发性 T 波改变 原发性 T 波改变多指心室除极顺序正常而心室复极异常所导致的 T 波形态变化。这一类T波异常是最常见的T波改变，主要见于心肌缺血、心肌炎、电解质紊乱等情况。1. 心肌缺血与心肌梗死T 波倒置急性缺血：T 波对称性倒置，常见于 V2-V6 及 II、III、aVF。陈旧性心梗：T 波长期倒置，提示心肌坏死后复极异常。Wellens 综合征：V2-V3 典型双相 T 波或深倒置 T 波，提示左前降支（LAD）严重狭窄。T 波高耸早期 STEMI 表现为宽底、高耸 T 波，提示心肌急性缺血损伤。T 波低平、平坦慢性缺血：T 波异常表现时轻时重的动态变化，多有定位性，常与ST段压低相伴。2.心肌损害心肌炎、心包炎以及药物毒副作用，此类T波异常出现的导联比较广泛，而且多无定位性。3. 高钾血症帐篷状 T 波：T 波高尖、对称，严重时 QRS 延长，P 波消失。4. 低钾血症T 波平坦或低振幅，伴 U 波增高，ST 段轻度压低。原发性T波异常需要干预治疗，预防进展。 继发性 T 波改变 继发性 T 波改变是指心室除极顺序异常而引起心室复极异常而导致的 T 波变化（如传导阻滞、心室肥厚等），表现为 T 波方向与主导 QRS 波群方向相反。1. 左束支传导阻滞（LBBB）典型特征：V5-V6、I、aVL 导联宽大 R 波，ST-T 方向与 QRS 主波相反（T 波倒置）。2. 右束支传导阻滞（RBBB）典型特征：V1-V3 呈“兔耳状” QRS 复合波，T 波与 QRS 主波方向相反。3. 心室肥厚左心室肥厚（LVH）：V5-V6 高 R 波，伴 ST 段压低、T 波倒置（应激性改变）。右心室肥厚（RVH）：V1-V3 T 波倒置，右心负荷增加时更明显。4. 预激综合征由于 QRS 提前激动（Delta 波），T 波方向可能异常，与正常 T 波不同。5. 起搏心律心室起搏通常表现为宽大 QRS 复合波，T 波方向与 QRS 方向相反。继发性T波改变本身无临床意义，心室除极恢复正常，继发性T波改变也随之消失。 功能性 T 波异常功能性 T 波异常，原因比较复杂，有解剖生理原因、自主神经功能、内分泌原因所致的 T 波变化，通常无心肌结构性病变。例如心脏神经官能症、β受体高敏症、运动员心脏综合征、幼稚型T波综合征、孤立性T波倒置综合征等。这些T波改变多出现在II、III、aVF导联，而且，服用β受体阻滞药或氯化钾大多数有改善或完全恢复正常，故属于良性T波。1. 交感神经兴奋交感神经张力增高（如应激、运动、甲亢）可导致 T 波增高，QT 间期缩短。2. 副交感神经作用迷走神经兴奋（如晕厥、低血压）可能引起 T 波平坦或倒置。3. 药物影响奎尼丁、胺碘酮：T 波低平、QT 间期延长。洋地黄效应：ST 段呈“鱼钩样”下移，T 波低平或倒置。 电张调整性 T 波电张调整性T波是心脏为了适应异常的心室除极顺序，由于电张调整机制使T波与QRS波主波方向相反，属于一种特殊类型的T波。 1982年Rosenbaum 等首先提出了电张调整性T波的概念，指出不论是自发的还是诱发的（如心室调搏）引起除极顺序改变，均可导致两种心室复极顺序相反的变化，一种是继发性T波改变，另一种是电张调整性T 波改变。继发性T波改变与心室除极顺序改变的程度成正比，但方向相反；电张调整性T波改变则是心脏为了适应异常的心室激动顺序，由于电张调整机制使T波与QRS波主波相反。例如，特发性室性心动过速、阵发性室上性心动过速合并室内差异传导，就含继发性T波和电张调整性T波，但心电图上仅显示继发性T波改变。当心动过速终止后QRS波恢复正常时，继发性T波便即消失，电张调整性T波才能得以显现（T波仍倒置）。这种T波不需要任何处理，可在数小时、数天、多至数周自动恢复正常。这种T波滞后恢复过程称为T波电张调整的过程。电张调整性T波本身没有明确的临床意义，但容易误认为原发性T波而给予不必要的治疗。 总结 T 波改变是心电图分析中的关键指标，不同类型的 T 波异常有不同的病理生理机制和临床意义。原发性 T 波改变多提示心肌本身病变，如缺血、炎症或电解质紊乱；继发性 T 波改变则与心室复极前改变相关，如束支传导阻滞或心室肥厚；功能性 T 波异常受自主神经调控影响；电张调整性 T 波是心脏为了适应异常的心室除极顺序。