DRG支付下，这4类病例正在让医院"隐形亏损"

济南的急救人老A

在DRG支付体系中，部分看似“合规”的病例正悄然吞噬医院利润。这些“成本黑洞”往往源于诊断选择偏差、编码错误或成本管控失效。本文结合全国多省市医保结算数据与真实案例，深度剖析四大高发亏损病种，并提供可落地的改进方案。

一、四大高发亏损病种解析

【一】内科复杂慢病：并发症漏报致权重腰斩

典型病例Representative

慢性阻塞性肺疾病急性加重（J44.1）伴呼吸衰竭问题根源：漏报并发症J96.0（急性呼吸衰竭），导致DRG权重下降。某三甲医院呼吸科因漏报并发症，年亏损182万元；建议建立“慢性阻塞性肺病并发症清单”，进行检查核对。

【二】外科微创转开放手术：编码不全引发巨额损失

典型案例Representative

腹腔镜胆囊切除术中转开腹错误操作：仅编码51.23（开腹胆囊切除术），漏填54.21（腹腔镜探查术）；未标注Z53.2（手术中止）导致结果：单病例权重从1.8降为1.2，损失6800元解决方案：制定《中转手术编码SOP》：主手术按最终术式编码，次手术补充微创操作码；同时术前签署“中转开腹知情同意书”，规避医保拒付争议

【三】术后并发症管理：分组错误致支付不足

典型案例Representative

全髋关节置换术后假体周围感染（T84.5）常见错误：错误归类至“肌肉骨骼术后管理组”，正确分组应为“伴严重并发症的骨感染”改进措施：电子病历系统嵌入“术后并发症关键词库”（如脓毒症、器官衰竭）；感染病例强制关联B95-B97病原体编码（如B96.2金黄色葡萄球菌）；

【四】儿科呼吸系统疾病：低权重高成本困局

高发病种Representative

支气管肺炎（J18.0）伴喘息成本矛盾：平均住院费用（含雾化、肺功能监测）超过DRG支付标准优化方案：精准上报J45.901（喘息性支气管炎），提升DRG权重；开展日间病房治疗，压缩住院日

二、数据警示：编码错误致年损300万

某省级三甲医院普外科，在化脓性阑尾炎开腹手术（K35.3）中，将主要诊断误选为K35.9（未特指阑尾炎），同时漏填手术编码47.09（阑尾脓肿引流术）且未关联R65.2（脓毒症）。致使该医院一年346例手术病例在单例亏损8700元的情况下，总损失高达301万元。

原因分析Reson

病理与编码脱节：未建立病理报告与诊断编码的强制关联机制手术记录不规范：术式描述模糊，未明确“脓肿引流”操作细节并发症筛查缺失：感染指标异常未触发脓毒症编码提示

三、四步破解DRG成本黑洞

01】建立亏损病例筛查机制

医保结算清单与病案首页数据比对，重点筛查：费用偏离度（实际费用/支付标准）>130% 或 <50%；住院日超DRG组均值2天以上

02】临床-编码协同攻坚

编码员参与疑难病例讨论，提前介入诊断梳理，双向培训计划：临床医师：主要诊断选择规则、并发症上报标准编码员：手术操作术语、医保版2.0编码库

03】部署智能质控工具

自动校验诊断与手术的逻辑关系（如：胆囊切除术必含胆囊炎诊断）

04】绩效考核闭环管理

指标考核标准奖惩措施高倍率病例占比≤5%超标扣绩效3%低倍率病例占比≤3%超标扣绩效2% 编码错误率≤1% 连续3月达标奖励5%

五、结语：从数据纠错到价值再造

DRG支付改革正倒逼医院从“粗放扩张”转向“精益管理”。通过精准识别这五类“隐形亏损”病例，医院可达成三大目标：止损：减少编码错误导致的年损失超500万元增效：通过正确分组提升CMI值0.3-0.8合规：规避医保审计风险，降低QY（歧义）病例占比至2%以下。