南石医院神内一

王延庆

大面积脑梗死（通常指大脑中动脉供血区梗死超过50%或梗死体积＞150mL）病情凶险，死亡率高，治疗需兼顾急性期抢救、并发症防治和长期康复。以下是关键治疗要点：

一、急性期治疗（黄金时间窗内）**

1. **血管再通治疗**

- **静脉溶栓（rt-PA）**：发病4.5小时内符合条件者可用，但大面积梗死溶栓后出血风险高，需谨慎评估。

- **机械取栓**：前循环大血管闭塞且发病6-24小时（需影像筛选，如DAWN/DEFUSE-3标准）可考虑，但大面积梗死取栓后出血转化风险增加。

2. **降低颅内压**

- **头位抬高30°**、避免颈部扭曲。

- **甘露醇/高渗盐水**：用于脑水肿颅高压（监测电解质及肾功能）。

- **激素无效**，不推荐使用。

- **过度通气**：短期降低PaCO₂（目标30-35mmHg），用于紧急降颅压。

3. **去骨瓣减压术（DHC）**

- **关键挽救措施**：适用于年龄≤60岁、发病48小时内、NIHSS＞15分、意识下降（如GCS≤8）且影像显示中线移位≥5mm者。可降低死亡率（如DECIMAL、DESTINY试验）。

**二、并发症防治**

1. **出血转化**

- 停用抗栓药物，输注血小板或凝血因子（如溶栓后出血）。

2. **癫痫**

- 预防性抗癫痫药不推荐，发作时用地西泮或丙戊酸。

3. **感染**

- 加强吸痰、早期活动；肺炎或尿路感染时针对性用抗生素。

4. **深静脉血栓（DVT）**

- 无禁忌时使用低分子肝素或弹力袜。

**三、二级预防与康复**

1. **抗血小板/抗凝**

- 病情稳定后（通常2周后）启动阿司匹林或氯吡格雷（心源性栓塞需抗凝，但需权衡出血风险）。

2. **控制危险因素**

- 降压（目标＜140/90mmHg）、他汀（LDL-C＜1.8mmol/L）、血糖管理。

3. **早期康复**

- 病情稳定后48小时开始床旁康复（体位摆放、被动活动），预防挛缩和压疮。

四、预后与注意事项**

- **死亡率**：保守治疗死亡率可达80%，去骨瓣减压可降至30%以下，但常遗留严重残疾（mRS 4-5分）。

- **伦理考量**：需与家属充分沟通预后，权衡生存质量与治疗意愿。

**注**：个体化评估至关重要，需结合年龄、基础疾病、家属意愿等综合决策。

南石医院神经内科一病区

帕金森运动障碍亚专业组

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