枸橼酸抗凝：安全有效的体外循环抗凝选择

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在血液净化（如CRRT、血浆置换）和体外循环（如ECMO、透析）过程中，抗凝是防止管路凝血的关键。传统抗凝剂如肝素可能引起出血风险，而**枸橼酸抗凝（Regional Citrate Anticoagulation, RCA）**因其局部抗凝、全身出血风险低的优势，逐渐成为临床优选方案。今天由西京医院肾病科于艳博士详细介绍枸橼酸抗凝的原理、应用及注意事项。

**枸橼酸抗凝的作用机制**
枸橼酸通过**螯合血液中的钙离子（Ca²⁺），降低游离钙浓度，从而阻断凝血级联反应（尤其是依赖钙因子的Ⅳ、Ⅹ因子）。其特点包括：
-**局部抗凝**：仅在体外循环管路中起效，体内钙离子水平可通过补充钙剂维持正常。
- **短半衰期**：枸橼酸代谢快（主要在肝脏、肌肉和肾脏代谢为碳酸氢盐），不易蓄积。
-**无肝素副作用**：不引起血小板减少（HIT）或全身出血。

**枸橼酸抗凝的实施方法**
** 经典CRRT方案（以CVVH为例）**
- **枸橼酸输注**：从滤器前注入（通常剂量2-3 mmol/L血液）。
- **钙剂补充**：滤器后或单独静脉通路补充（如10%葡萄糖酸钙），维持血清游离钙0.9-1.1 mmol/L。
- **监测指标**：
- **滤器后钙离子**（目标<0.4 mmol/L，确保抗凝效果）。
- **体内游离钙**（避免低钙血症）。
- **血气分析**（警惕代谢性碱中毒或高钠血症）。

　　** 调整策略**
- **抗凝不足**（滤器凝血）：增加枸橼酸剂量或血流速。
- **代谢性碱中毒**：降低枸橼酸流量或改用低浓度制剂。
- **高钠血症**：选择无钠枸橼酸溶液。

　　**优势与局限性**
**优势**
- 出血风险显著低于肝素。
- 抗凝效果可控，代谢快。
- 适用于HIT患者。

**局限性**
- 需频繁监测钙离子和酸碱平衡。
- 肝功能不全者可能代谢受阻（导致枸橼酸蓄积）。
- 可能引起代谢性碱中毒或低钙血症。

　　**注意事项**
1. **禁忌证**：严重肝衰竭、低氧血症（枸橼酸代谢需耗氧）。
2. **钙剂选择**：葡萄糖酸钙（静脉耐受性好）或氯化钙（补钙更快）。
3. **儿童应用**：需根据体重调整剂量，警惕低钙血症

枸橼酸抗凝以其**高效、安全、可控**的特点，成为体外循环抗凝的重要选择。精准的剂量调整和严密监测是成功应用的关键。随着技术优化，RCA有望在更多领域替代传统抗凝方案，为患者提供更个体化的治疗。
白河-石龙