<p class="ql-block">Tim 第一次来诊所来看病是十一年前的某个下午。Tim 是个警察，记得那天下班后连警服也没有换就来到我们诊所。引他进来的护士问我说是不是做了什么坏事，警察找上门来了。我当然知道这是开玩笑。不过看了Tim的病历我也感到，这不会是一个很轻松的见面。Tim 两个多月以前发现左侧锁骨上的淋巴结肿大。开始还以为是炎症反应，但等了几星期肿块没有消除反而增大了一些。而且他同时也出现吃不下东西，体重减了二、三十磅。他的家庭医生给他做了CT检查，发现除了左侧锁骨上淋巴结肿大以外，腹腔和胸腔内的淋巴结都有肿大。于是给锁骨淋巴结做了活检，病理检查的结果是腺癌，原发倾向于胃或其他消化道上部。这显然不是一个好的结果，因为不论肿瘤的原发点是在胃或消化道的其他什么地方，这个癌症已经扩散到多处的淋巴结，是不可能用手术治愈的4期癌症。</p><p class="ql-block">记得我走进房间时Tim站起身来伸出手来和我握手。他的握手很有力，他的脸色有点紧张，但还是露出微笑对说：“Doctor, I’m going to need your help…” 我也微笑了一下对他说：“You are in the right place…”Tim 对于他的诊断已经从家庭医生那里知道了大概。他更想从我这里知道的是要怎么办，自己还能活多久，还能工作多久。Tim 那年57岁，他当警察快30年了，已经任职本郡的deputy commander (副总指挥），他的最大愿望就是在不远的将来竞选sheriff （地区治安官）. 而癌症这个诊断很有可能让他的这个计划不可能实现，而且也很有可能让他失去他很喜欢也干了多年的警察工作。记得给他检查身体的时候他给我指着他肩上的刀伤还有腿上的枪伤对我说，因为他的工作，他已经面对死亡的危险不少次了，所以他并不怕死。而他所担心的是面临很多的未知，不知道治疗会有怎样的副作用，他还有多长时间。Tim 多年前离了婚-原因是他当警察的繁忙没有很多时间很好地照顾家，也是因为同样的原因他一直也没有再结婚，也没有孩子。从他后来治疗过程的观察中我发现给他帮助最多的是他的姐姐，还有警察局的同事和朋友。Tim 在最初诊断的时候一个最大的担心就是他如果失去了警察这份工作将如何支持自己的生活还有付担治疗的费用。记得那天他跟我讲到这些的时候眼圈里都有点发红了。看到他一个身材威武的警察竟然毫无保留地把自己脆弱的一面让自己的医生了解，我也很感动。我拍了拍他的肩膀，说了一些安慰鼓励的话，而且也说了我会尽全力帮助他。记得我还半开玩笑地对他说：“You are dealt a bad hand, but a bad hand doesn’t necessarily mean bad results in a poker game. I will help you to play this hand the best we can and get the best result we can.” 讲到这儿的时候Tim 露出一丝微笑对我说：“Doc, I sometimes don’t know if I should quit or keep on playing…” 我很肯定地摇摇头对他说: “Don’t quit. Just like when you as the police facing a bad guy, if you quit he wins.” Tim 点了点头。</p><p class="ql-block">后来我就仔细讨论了今后的治疗计划。首先要让Tim 明白和接受的是他的癌症已经是四期，我们的主要目的是最大程度控制这个癌，同时保持他的生活质量。治疗的效果最好可以让癌症在图像上消失，但治愈的可能很小也可以说是奇迹。我对他保证一定会给他釆用最好的治疗方法，也会尽全力帮助他应对可能出现的副作用。我也跟他说我对他治疗之后能好转有很大的信心，但是能不能出现治愈这个奇迹我没有办法要求和保证，只能靠运气。Tim听了也一直点头同意。至于他本人很担心的生活上的困难，我找了诊所专门负责的case manager (个案经理）帮忙。后来经过联系, 警察局很愿意帮助他，同意让Tim 提前退休，并发给他全额的养老金（pension) 和医疗保险。这解决了Tim的一大后顾之忧，让他能更有信心接受治疗。</p><p class="ql-block">我所计划的治疗方案第一步就是尽量确定Tim 癌症的原发点, 因为同是4期癌症，能够确认原发点的比起不知道原发点的预期要好很多，主要原因是可以根据癌症的原发点来选择最有效的化疗组合。首先是做了PET 扫描，结果发现除了肿大的淋巴结之外，Tim的胃壁上出现肿瘤迹象。他的肺、肝及其他主要器官里都没有发现肿瘤。于是下一步做了胃镜，果然发现胃壁上的原发肿瘤。病理检查与锁骨淋巴结的癌症基本一样。这样就确诊了Tim得的是四期胃癌。Tim诊断的那一年是2014年。那个时候对于治疗胃癌的免疫和靶向药物治疗还都处于临床试验阶段。所以我当时决定给Tim用的是比较常用的FOLFOX这个化疗组合。Tim 接受化疗的情况很好。他只有几天轻度的疲劳和恶心，可以被药物控制住，没有其他副作用。两次化疗后发现锁骨的淋巴结小了很多，基本上摸不到了。这让Tim 的信心大大增高。他的精神和食欲好多了，脸上也越来越有笑容，体重也开始稳定及稍有增加。三个月后重复CT扫描，发现胸腔腹腔内过去增大的淋巴结已经完全消失。这是我们治疗开始的时候最希望看到的结果，也让Tim非常喜出望外。我当时讨论了两种治疗方案：一是继续维持化疗，二是暂停化疗继续观察。Tim 选择了后者。这样他每隔三个月来复查一次，每次情况都很好，像正常人一样没有任何新的症状，如果不知道的人很难想到他得过四期胃癌。差不多一年多以后到了2017年，Tim 在复查CT扫描中发现胸腔和腹腔内的淋巴结又开始增大，而且他的血液中肿瘤分子标志物CEA也开始增高。给他做了PET扫描，确认癌症在淋巴结复发。Tim 得知了当然有点失望，但我跟他解释了因为他上次化疗在短时间内的效果非常好，再次用同一个化疗组合，有很大可能还是会有很好的效果。Tim欣然同意了，于是又开始用FOLFOX这个化疗组合。不出所料，和上次一样Tim 接受化疗的时候只有很轻的副作用，差不多三个月后CT扫描发现所有肿大的淋巴结再次消失。不过因为有了上次的经验，这次Tim选择了继续接受维持化疗。差不多有半年，到了2018年初，复查发现他的病情再次有了发展，而且出现了肺部多个结节，PET 扫描显示支持癌症扩散。Tim知道了这个消息虽然有点紧张，但我觉得在过去这几年的治疗过程中已经和他有了一种默契，让他对我很信任。记得那天在诊所结束的时候他主动跟我握手说了一句话，既是鼓励也是希望：“I trust you Dr. Liu, because you are the best…”</p><p class="ql-block">这一次给Tim用的是Taxol(紫杉醇）和Cyramza, 后者中文大概译作欣锐择，是一个抑制肿瘤血管生成的单克隆抗体新药。很幸运，Tim在接受治疗之后再次有了很好的效果，几乎没有什么副作用，而且差不多三、四个月后CT检查发现淋巴结和肺上的结节几乎都消失了，CEA也降至正常范围内。我们就决定继续维持化疗。</p><p class="ql-block">这个时候出现了一个小插曲。2019年夏某天Tim 来做化疗，之前查血。他的血在试管中出现浑浊，就像图中一样。</p> <p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">仔细一问果然不出所料。Tim 与老刘在饮食上有相同的爱好，喜欢hamburger, hot dogs和French fries, 最近又有几次BBQ party所以吃东西很不注意，于是出现了高血脂。虽然胃口好对于接受化疗的病人是件好事，但我还是劝Tim要注意饮食，并且建议他找家庭医生复查，调整降血脂药的处方和剂量。Tim的家庭医生很负责，马上给他做了全面的检查。结果发现Tim的左颈动脉有比较严重的硬化，以及斑块造成的狭窄。仔细寻问的时候发现Tim有的时候会有视觉模糊，本来以为是化疗的副作用，但现在认为更有可能是与颈动脉狭窄有关。于是建议Tim尽快做颈动脉内膜切除术（carotid</span><span style="font-size:18px; color:rgb(31, 31, 31);"> endarterectomy). 这是一个不小的手术，外科医生得知Tim有四期癌症正在做化疗，便不太愿意给Tim做这个手术。直到我打电话给这个外科医生告诉他Tim的癌症目前处于完全缓解，而且可以暂时停止化疗继续观察时，他才同意了手术。Tim的手术很成功，为了帮助他恢复，而且也考虑到那个时候Tim已经做了一年多的化疗仍然处于完全缓解，我们决定借这个机会停掉化疗继续观察。</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(31, 31, 31); font-size:18px;">就这样到了2020年秋，那一年因为疫情的原因Tim 近六个月没有来找我复查。后来他因为咳嗽和气短住了院。他的COVID检查是阴性，但发现了左肺有较大量的积水。结果胸水抽样检查发现了癌细胞，而且他血液中的CEA又涨到了300多。幸运的是那个时候免疫治疗用于胃癌已经被FDA通过了，于是我就给他用了Keytruda (可瑞达）。Tim 再次有了很好的反应。不到一个月他的胸水就大大减少，CEA也接近正常，而且没有任何副作用。这样Tim继续每3-6星期一次Keytruda的维持治疗。2023 年底的时候复查，Tim的体检，CT还有血液检查都完全正常。那个时候他接受Keytruda已经三年，我们讨论之后决定停止用药继续观察。</span></p> <p class="ql-block">这张照片是2024年初Tim 来找我复查的时候照的。照片中的Tim伸出双手的十个手指纪念他那诊断四期胃癌的第十个年头。Tim从当年刚得到诊断时的担心和害怕，到战胜这个癌症走过了一段很长的路。也许您会说现在用“战胜”这个词是不是为时过早了，因为他的癌症还会有复发的可能。但我觉得不是的。不仅是因为这个时候癌症复发的可能性已经相当小了，更重要的是Tim已经从心理上战胜了这个疾病。不论出现什么样的结果他都会坦然而有信心地接受，这个病无论如何已经不能再吓倒他了，这才是最重要的。就像电影里看到的重量级的拳击比赛，对手不论用怎么样的重拳都打不倒你，他是自己认输还是等你最后一拳把他打倒，已经没有什么区别了。</p><p class="ql-block">再讲讲Tim生活上的小趣事。十多年来Tim已经成了我几乎可以无话不谈的朋友。他是一个非常热心乐于助人的那种人。他警察退役之后还经常在社区做志愿者，而且他申请了concealed carry permit (隐蔽带枪许可）出门总是随身带枪，以便万一遇上歹徒可以帮忙。他还找到了两份新工作，一个是在附近的打靶场当教练，还有就是在社区当自身防卫的教练。Tim也时常教过我一些自身防卫的技巧，还有使用手枪的知识。如果没有他，这些方面的知识是我自己不可能也不敢去学的。</p> <p class="ql-block">在Tim的指导之下我有段时间也去过靶场练习过不少次，从多数脱靶到多数9-10环之内，按照Tim的标准可以过关了。不过这个“爱好”没有坚持下去，可能跟老刘本人的性格不太相符吧，后来被练字和学钢琴代替了。但是Tim教给我的一些基本知识是不会忘记的。比如在紧急情况下抄起手枪来想到的不是要打9环或10环，而是要在3秒之内连发三枪才能先发制人（头两枪粗瞄打中躯干，第三枪瞄准打头部），不能让歹徒有还手的机会……</p> <p class="ql-block">一晃十一年过去了。想想Tim第一次来找我看病的时候, 我们都没有想到十一年后Tim还能继续活下来，而且直到现在还没有癌症存在的迹象。Tim的家人和朋友们都觉得Tim身上发生的是奇迹。这个连Tim本人甚至老刘都相信。而且我也觉像他这样一个好人，奇迹发生在他身上是很配得的。然而做为一个了解Tim，陪伴了他十一年的医生，我深深懂得Tim身上发生的奇迹不是白白等来的也不是佼幸求来的。是他为此付出了很多失望、努力、甚至牺牲，多年来一步一步走下来的。想到这里我总是感到很荣幸，不仅是因为能有幸结识Tim这样一位病人甚至成为多年的朋友，更因为能与Tim一起经历从病魔的绝境中走出来重获自由成为得胜者，并在这个过程中给他提供了具体帮助。Tim常说，奇迹是通过我在他身上得以实现（The miracle became true because of you). 这是让老刘做为一个医生所能得到的最有满足感的评价。</p>