《 椎板间入路腰间盘髓核取出术的经验总结》 2025年4月25日

刘明忱

　　这种全程记录，是手术后留给自己学习的最理想的影像资料。一个孔镜成熟医生的学习过程分三重境界：

其一：向专家学习，看他们的讲课视频，听他们的理论讲解，掌握扎实的理论基础，通过看视频对镜下黄韧带、关节突、椎板、硬膜、神经根和椎间盘的解剖形态和解剖关系实现明确辨认，概括的说：就是对镜下局部解剖要了如指掌。

其二：穿刺点的精准掌控，要能使套管的尖端精准的顶在黄韧带间隙，只有“破黄”入点的精准，才能找到突出或脱出的髓核，而不至于迷失方向。

其三：能够自由精准的掌控镜子的合适深度，而实现观察局部和整体的恰当变换。利用好套管尖端实现神经拉勾和神经剥离子的作用，轻柔的旋转剥离的同时保护好神经根和硬膜而防止出现副损伤。精准“破黄”是找到突出和脱出间盘的最关键点，近中央椎管“破黄”是最容易，用“揽钳”实现“破黄”后，看到硬膜外脂肪、硬膜和神经根，此时就要小心“咬骨钳子”的深度，防止造成硬膜和神经根的损伤。根据镜下所见，选择髓核钳或抢式咬骨钳或“揽钳”精准预判后适时交替使用完全是由个人的操作习惯和经验积累决定的。使用等离子刀头“预防止血”和“及时止血”是保证镜下视野清晰的必要条件，一定要重视。

因为孔镜下的操作基本上是一个人完成的，助手只能看电视屏幕的影像所见，认真的观看镜下解剖是自己独立完成手术的第一步也是最关键一步，术者用手去操作，助手用“心”去操作。只有掌握了镜下解剖才能去完成镜下操作，小镜子的镜下操作其实即简单又安全，因为套管已经控制了器械的范围，只要将硬膜和神经根挤压到镜下所见的边缘，视野中心的操作就是安全的。

镜下操作简单，但如何控制套管尖端的方向和深度和实现镜下视野的清晰，是手术操作的难点。因为是左手控制套管和镜子的入点和方向，套管的入点和方向的控制是根据突出或脱出间盘的具体部位来决定的，左手的灵活度的掌握，需要病例的积累，双手的协调是熟练操作的基本功，手眼分离和左右手协同一致是镜下手术的难点。

　　这是术中取下的游离髓核，已经变黄，病人疼痛麻木是五个月。

　　这例病人腰椎正位片上所见：腰黄韧带间隙足够大，不用去骨完全能实现脱出游离髓核的取出。

　　侧位片见：有轻度的腰四椎体前滑脱。

　　磁共振所见：腰5骶1偏右侧髓核脱出游离。

　　术中穿刺定位正位片和侧位片，证明穿刺针定位准确。

　　其实一个孔镜医生的最高境界是：知道自己的技术能完成什么样的间盘突出类型，而这个类型是术者根据CT和磁共振影像学综合判断之后而形成的诊断和决策。技术一般的医生认为的用孔镜不能完成的手术，而对于技术高超的术者可能是轻松完成，天外有天，山外有山，人外有人，张医生不能完成的手术不等于刘主任，刘院长，张院士不能完成。只有技术高超、决策优化果断，胆大心细、敢于担当又具有悲悯博爱之心之医者，才敢于去探索，敢于去承担风险，敢于去完成那些高难手术，结果又是永远接近最理想状态，出现并发症的发生率又是同行业的群体中的最低，实在是难，难于上青天。但，这又是我追求的终极目标。

　　精准定位找到黄韧带间隙，清理黄韧带外面的软组织是手术成功的第一步，也是最关键一步，初学者要高度重视这一点。

孔镜下手术，每一个环节都重要，它是环环相扣的，第一步错了，那么第二步也一定是错，就会迷失方向，找不到突出或脱出游离或的间盘，使手术失败。

　　这是手术的过程中相对完整的视频，每一个重要环节都录制了，无论是对于初学者，还是经验十足的医生，回放自己做的手术的视频来总结经验，是极其必要重要的。

因此我每一个病人都做了录制和记录，思考总结提高。