心电图～心律失常心

理解

一、正常心电图

窦性心律的P波在Ⅰ、aVF导联直立，aVR导联倒置；P-R间期为0.12～0.20s。

二、窦性心律失常

1、窦性心动过速

窦性P波的频率＞100次/分，伴有房室传导或室内传导异常者，P-R间期可延长或QRS波群宽大畸形。

Ⅱ导联的P波正向，P-R间期0.13s，心率115次/分

2、窦性心动过缓

窦性P波的频率＜60次/分，伴有窦性心律不齐时，P-P间期不规则，但各P-P间期之差＜0.20s。

Ⅱ导联的P波正向，P-R间期0.18s，心率48次/分

3、窦性停搏

在较正常P-P间期显著长的间期内无P波发生，或P波与QRS波均不出现，长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系。

Ⅱ导联中第2个与第3个P波间歇长达2.8s

4、窦房传导阻滞

莫氏Ⅰ型阻滞：P-P间期进行性缩短，直至出现一次长P-P间期，该长P-P间期短于基本P-P间期的两倍。莫氏Ⅱ型阻滞：P-P间期进行性缩短，直至出现一次长P-P间期，该长P-P间期为基本P-P间期的整倍数。

莫氏Ⅰ型窦房阻滞：Ⅱ导联可见窦性P-P间期逐渐缩短，直至出现一次长P-P间期，长的P-P间期（1.47s）短于基本P-P间期（0.95s）的两倍

5、病态窦房结综合征

①非药物引起的持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下）；

②窦性停搏与窦房阻滞；

③窦房阻滞与房室阻滞并存；

④心动过缓-心动过速综合征，简称慢-快综合征，是指心动过缓与房性快速型心律失常（心房扑动、心房颤动或房性心动过速）交替发作。

V1～V6体表心电图显示严重窦性心动过缓（35～48次/分），房室交界性逸搏心律（心室率约为45次/分），房室分离提示并存房室传导阻滞

三、房性心律失常

1、房性期前收缩

①P波提前发生，与窦性P波形态不同；

②P-R间期＞0.12s；

③QRS波群呈室上性，部分可有室内差异性传导；

④多为不完全代偿间歇。如发生在舒张早期，适逢房室结尚未脱离前次搏动的不应期，可产生传导中断，无QRS波发生或缓慢传导（下传的P-R间期延长）现象。

Ⅱ导联箭头处为房性期前收缩；V1导联箭头处为房性期前收缩伴室内差异性传导；aVL和Ⅲ导联箭头处均为未下传的房性期前收缩，aVL导联提前出现的房性P波与前面的T波部分融合，Ⅲ导联提前出现的房性P波与前面的T波完全融合，导致T波高耸

2、房性心动过速

（1）局灶性房性心动过速

①心房率通常为150～200次/分；

②P波形态与窦性P波不同；

③当房率加快时可出现二度Ⅰ型或Ⅱ型房室阻滞，呈现2:1房室传导者亦属常见，但心动过速不受影响；

④P波之间的等电线仍存在（与心房扑动时等电线消失不同）；

⑤刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室阻滞；⑥发作开始时心率逐渐加速。

Ⅱ导联心房率187次/分，房室间呈1:1传导；Ⅲ导联心房率167次/分，房室间呈2:1传导

（2）多源性房性心动过速

①通常有3种或以上形态各异的P波，P-R间期各不相同；

②心房率100～130次/分；

③大多数P波能下传心室，但部分P波因过早发生而受阻，心室率不规则。

Ⅱ、V1导联P波呈多种形态（箭头所示），部分房室间呈2:1～1:1传导

3、心房扑动

①窦性P波消失，代之以振幅、间距相同的有规律的锯齿状扑动波，称为F波，扑动波之间的等电线消失，频率常为250～350次/分；

②心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否恒定，房扑波多以2:1及4:1交替下传；

③QRS波形态正常，当出现室内差异传导、原先有束支阻滞或经房室旁路下传时，QRS波增宽、形态异常。

Ⅱ、V1导联均可见快速而规则的F波，频率300次/分，P-R间期，房室传导比例为3:1

4、心房颤动

①P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波；频率为350～600次/分；

②心室率极不规则；

③QRS波形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波增宽变形。

心房颤动波（f波）频率约375次/分，平均心室率约102次/分

四、房室交界区性心律失常

1、房室交界区性期前收缩提前出现QRS波群与逆行P波；

逆行P波可位于QRS波群之前（P-R间期＜0.12s）、之中或之后（R-P间期＜0.20s）；QRS波群形态正常，当发生室内差异性传导，QRS波群形态可有变化。

Ⅱ导联箭头指示为房室交界区性期前收缩

2、房室交界区性逸搏与心律

房室交界区性逸搏的频率通常为40～60次/分。心电图表现为在长于正常P-P间期的间歇后出现一个正常的QRS波群，P波缺失，或逆行P波位于QRS波群之前或之后，此外，亦可见到未下传至心室的窦性P波。房室交界区性心律指房室交界区性逸搏连续发生形成的节律。心电图显示正常下传的QRS波群，频率为40～60次/分，可有逆行P波，或存在独立的缓慢的心房活动，形成房室分离，此时，心室率超过心房率。

R-R间期1.24s，频率为48次/分，QRS波群后出现逆P波，RP=0.15s

3、非阵发性房室交界区性心动过速

心率在70～130次/分之间，节律规整，QRS波群形态正常，逆行P波可出现在QRS波群之前（P-R间期＜0.12s），但多重叠在QRS波群之中，或出现在QRS波群之后（R-P间期＜0.20s）。当心动过速频率与窦性心律接近时，由于心室的激动可受到交界区或窦房结心律的交替控制，可发生干扰性房室分离。

QRS波群形态、时限正常，QRS波群前出现逆行P波，频率为94次/分

4、房室结折返性心动过速

①心率150～250次/分，节律规则；

②QRS波形态与时限均正常，但发生室内差异性传导或束支阻滞时，QRS波形态异常；

③P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联倒置），常埋藏于QRS波内或位于其终末部分，P波就与QRS波保持固定关系；

④起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的P-R间期显著延长，随之引起心动过速发作。

Ⅱ导联示连续快速、规则的QRS波群，其形态和时限均正常，频率154次/分，未见明确P波；心内电生理检查证实为房室结折返性，心动过速

5、预激综合征

（1）心室预激

①窦性心搏的P-R间期短于0.12s；

②某些导联之QRS波群时限超过0.12s，QRS波群起始部分粗钝（称δ波），终末部分正常；

③ST-T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反。

④根据胸导联QRS波群的形态，以往将预激综合征分成两型，A型为胸导联QRS波群主波均向上，预激发生在左室或右室后底部；B型为QRS波群在V1导联主波向下，V5、V6导联主波向上，预激发生在右室前侧壁。

心室预激A型

心室预激B型

（2）房室折返性心动过速（AVRT）顺向型AVRT：

①心动过速多由房性或室性期前收缩诱发，频率多为150～250次/分，节律规则；

②QRS波群形态和时限多正常，少数因发生功能性束支传导阻滞而使QRS波群宽大畸形；

③P＇波位于QRS波群之后，绝对不与QRS波群重叠，R-P＇间期＞70ms，R-P＇间期＜P＇R间期，P＇波与QRS波群关系固定为1:1，否则心动过速终止；

④迷走神经

逆向型AVRT：①心动过速多由房性或室性期前收缩诱发，频率在200次/分以上，节律规则；②QRS波群形态类同窦性心律，但更加宽大畸形，时限多达0.16s；③P＇波位于QRS波群之后，绝对不与QRS波群重叠，且P＇波与QRS波群关系固定为1:1，否则心动过速终止；④迷走神经刺激常不能使心动过速终止。

（3）房扑和房颤

①具有房扑和房颤的基本心电图特点；

②房扑多为2:1房室传导，QRS波群形态类同窦性心律， 但更加宽大畸形，极少数患者可出现1:1房室传导，心室率达300次/分；

③房颤时QRS波群节律明显不等，出现正常QRS波群与不同程度预激的宽大畸形的QRS波群并存或交替，部分房室旁路传导能力强，心室率可以极快，甚至蜕变为心室颤动。

五、室性心律失常

1、室性期前收缩

①提前发生的QRS波群，时限常超过0.12s、宽大畸形；

②ST段与T波的方向与QRS主波方向相反；③室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间期（称为配对间期）恒定，后可出现完全性代偿间歇。

Ⅱ导联第3、8个QRS波群提前发生，明显增宽畸形，其前无P波，其后有完全性代偿间歇室性期前收缩可孤立或规律出现。当每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩称为二联律；每两个窦性搏动后出现一个室性期前收缩为三联律；如此类推。连续发生两个室性期前收缩称成对室性期前收缩。连续三个或以上室性期前收缩称室性心动过速。如室性期前收缩恰巧插入两个窦性搏动之间，不产生期前收缩后停顿，称为间位性室性期前收缩。同一导联内，室性期前收缩形态相同者，为单形性室性期前收缩；形态不同者称多形性室性期前收缩。

A.二联律；B.三联律；C.成对室性期前收缩；D.室性心动过速+成对室性期前收缩；E.间位性室性期前收缩；F.多形性室性期前收缩

2、室性心动过速

①3个或以上的室性期前收缩连续出现；

②心室率常为100～250次/分；

③节律规则或略不规则；

④心房独立活动与QRS波无固定关系，形成室房分离；

⑤偶可见心室激动逆传夺获心房。

按室速发作时QRS波的形态，可将室速区分为单形性室速和多形性室速，QRS主波方向呈交替变换者称双向性室速。

A.Ⅱ导联可见一系列快速、增宽畸形的QRS波，QRS波呈一种形态，R-R间期略不规则；B.Ⅱ导联QRS波呈不同形态，为多形性室速；C.V1导联QRS波群主波方向出现上、下交替性变换，为双向性室速

3、心室扑动与心室颤动

心室扑动呈正弦图形，波幅大而规则，QRS波呈单形性，频率150～300次/分（通常在200次/分以上），有时难与室速鉴别。心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波，持续时间较短，如不及时抢救，一般心电活动在数分钟内迅速消失。

Ⅱ导联呈连续的波动，形似正弦披，频率250次/分，无法分辨QRS波群、ST段及T波，为心室扑动；Ⅲ导联呈形态、振幅各异的不规则波动，频率约300次/分，QRS-T波群消失，为心室颤动

六、心脏传导阻滞

（一)、房室阻滞

1、一度房室阻滞

P-R间期超过0.20s，QRS波群形态与时限多正常

P-R间期为0.37s

2、二度房室阻滞

二度Ⅰ型房室阻滞：①P波规律出现；②P-R间期逐渐延长，直到P波下传受阻，脱漏1个QRS波群。最常见的房室传导比例为3:2和5:4。

房室间呈3:2传导

二度Ⅱ型房室阻滞：

P-R间期恒定，部分P波后无QRS波群。如QRS波群正常，阻滞可能位于房室结内；若QRS波群增宽，形态异常时，阻滞位于希氏束-浦肯野系统。

房室间呈3:2传导

高度房室阻滞：二度房室阻滞中，连续两个或两个以上的P波不能下传心室。

Ⅱ导联P波规律出现，由左起第2、第3个P波（箭头所指，P波与QRS波群重叠）未下传心室，第4个P波下传心室，房室间呈3:1传导

3、三度（完全性）房室阻滞

①P波与QRS波群各自成节律、互不相关；②心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或异位心房节律（房性心动过速、扑动或颤动）；

③心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。如位于希氏束及其近邻，心室率为40～60次/分，QRS波群正常，心律亦较稳定；如位于室内传导系统的远端，心室率可低至40次/分以下，QRS波群增宽，心室律亦常不稳定。

A.Ⅱ导联P波节律轻度不规则，平均频率75次/分，QRS波群形态及时限正常，节律规则，频率48次/分，提示起搏点在希氏束分叉以上；B.另一病人Ⅱ导联P波节律规则，频率60次/分，QRS波群增宽，时限0.18s，提示起搏点在希氏束分叉以下

（二)、室内阻滞

1、右束支阻滞

QRS波群时限≥0.12s。V1、V2导联呈rsR＇，R＇波粗钝；V5、V6导联呈qRS或RS，S波宽阔。T波与QRS波群主波方向相反。不完全性右束支阻滞的图形与上述相似，但QRS波群时限＜0.12s。

完全性右束支阻滞，窦性心律，QRS波群时限 0.16s。V1导联呈rsR＇，V5 、V6导联呈RS，S波宽阔

2、左束支阻滞

QRS波群时限≥0.12s。V5、V6导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝，其前方无q波。V1、V2导联呈宽阔的QS波或rS波形，S波宽大。V5、V6T波与QRS波群主波方向相反。不完全性左束支阻滞图形与上述相似，但QRS波群时限＜0.12s。

完全性左束支阻滞，窦性心律，QRS波群时限0.14s。V5、V6导联呈R波宽大，顶部有切迹，V1导联呈QS形

3、左前分支阻滞

额面平均QRS电轴左偏达-45°～-90°。Ⅰ、aVL导联呈qR波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS图形，QRS时限＜0.12s。

4、左后分支阻滞

额面平均QRS电轴左偏达+90°～+120°（或+80°～+140°）。Ⅰ导联呈rS波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR波，且RⅢ＞RⅡ，QRS时限＜0.12s。

内容来源：

[1]人民卫生出版社，2018《内科学》

[2]人民卫生出版社，2018《诊断学》

[3]人民卫生出版社，2015《内科学》（全2册）

本文涉及专业知识，仅供医疗卫生等专业人士参考。