何为善终

零度

1、三个阶段和三种关系



一个国家的医疗发展会经历三个阶段：

第一阶段，国家极度贫困，因得不到专业诊断和治疗，多数人在家中亡故；

第二阶段，人民收入水平提高，更多资源使得医疗得到广泛提供，多数人在医院去世；

第三阶段，国家收入攀升到最高水平，人们有能力关心生命质量，居家离世的比例增加。

三种医患关系：

最古老，最传统的关系是“家长型”的——

他们是医学权威，目的是确保病人接受他们认为最好的治疗。

他们会告诉病人：“吃红色药片，这对你好。”

目前仍然是普遍的医患交往模式，尤其对于易受伤害的病人——虚弱的、贫穷的、老年的，以及所有容易听从指令的人。

第二种关系被称为“资讯型”，同家长型关系正好相反。

他们告诉患者事实和数据，其他一切随患者来裁决。“这是红色药片的作用，这是蓝色药片的作用，”

他们会说，“你想要哪一个？”

医生的工作是提供最新知识和技术，病人的任务是作出决定。

医生对病人的了解越来越少，而对科学的了解越来越多。

这种关系越来越受欢迎，幻觉中你拥有完全的自主。

事实上，以上两种类型的关系都不是人们想要的。

第三种称为“解释型”医患关系。

在这种关系中，医生的角色是帮助病人确定他们想要什么。

医生会询问：“对你来说，什么最重要？你有些什么担心？”

了解到答案以后，他们会向你介绍红色药片和蓝色药片，并告诉你哪一种最能够帮助你实现优先目标。

专家把这种方式称为共同决策模式。

2、究竟什么是善终？

核磁共振复查显示肿瘤长大了，然而并没发现他在体能、感觉、移动方面有任何弱化的迹象。

所以，医生决定以他的感觉，而不是影像检查所显示的征象作为决策依据。

他的生活没有发生任何改变。

他继续驾车、打网球，生活一如既往。

他和他的神经外科医生都知道结果会如何，但他们也都知道什么对他更重要，所以根本不去管它。

这是所有医学领域中的人都应该采取的方式。

我们亲自见证了这种“把今天过到最好、而不是为了未来牺牲现在”的做法的效果。

他发现，在可怕的肿瘤留给他的狭小的可能性空间内，依然有生活的余地。

在年老和患病的时候，人至少需要两种勇气。

第一种勇气是面对人终有一死的事实的勇气——寻思真正应该害怕什么、可以希望什么的勇气。

第二种勇气——依照我们发现的事实采取行动的勇气。

更为根本的挑战是：个人必须决定他所害怕或者希望的事项是否应当是最紧要的。

善终不是好死而是好好活到终点

“辅助自S”业已成为艺术术语，虽然其鼓吹者更喜欢用“有尊严的死亡”这个委婉的说法。即便医学界强烈抗议这种做法，但我们仍然允许人们绝食、绝水或者停止用药和治疗，这说明我们显然已经部分承认了这种权利。

3、何为最好的时光？

在对待病人或老人方面最残酷的失败，是没有认识到，除了安全和长寿，他们还有优先考虑的事项；

建构个人故事的机会是维持人生意义的根本；

通过改变每个人生命最后阶段的可能性这一方式，我们有机会重塑养老机构、文化和对话。

我们迎头遭遇到维持这样一个明确且连贯的哲学性分野的困难：

给予人们停止延长其生命的外在过程的权利，与给予他们停止延长其生命的自然的、内在过程的权利。

根本上，这个争论关乎到我们最害怕犯的错误——延长痛苦的错误抑或缩短宝贵生命的错误。

我还是害怕，一旦我们把医学实践的领域扩大到可以积极地帮助病人加速死亡，会产生怎样的后果。

我不那么担心对这些权力的滥用，而更担心对它们的依赖。

4、“好死”与“好好活到终了”

到2012年，每35个荷兰人就有一个在死亡的时候寻求辅助死亡，这个事实并不是制度的成功——而是失败。

毕竟，我们最终的目的不是好死，而是好好地活到终了。

在一个人衰弱或者重病之时，通过其他措施减少痛苦并改善生活是可行的。

辅助生活比辅助死亡艰难得多，但是，它的可能性也好得多。

善终服务的目标是给“人们尽可能最好的时光”，尽管所谓的“最好”是他们定义的。

我们的工作是助人幸福。

幸福关乎一个人希望活着的理由。

那些理由不仅仅是在生命的尽头或者是身体衰弱时才变得紧要，而是在人的整个生命过程中都紧要。

5、生命终点时医学能做点什么

技术化的社会已经忘记了学者所谓的“垂死角色”，以及生命接近终点时，它对于人们的重要意义。

一而再地，我们医学领域中的人在人们生命的终点给他们造成深刻的伤害，并对造成的伤害毫无觉察。

一个人的生命走到尽头的时候，也就是做决定的责任转移到另一个人身上的时候。

重症监护为他维持的那种生活绝对不是他想要的。

结局不仅对死者重要，也许，对于留下的人，更重要。

置身旨在不惜一切代价保证活命，除此之外不知道该怎么办的医院，病人明白自己永远说了不算。

当病情允许他考虑身体基本需求以外的东西时，他就会如饥似渴地抓紧机会享受一些小小的乐趣。他要求吃薄煎饼、咖喱四季豆、冰激凌。

6、作为医生最有意义的是什么？

你怎么理解当前情况及其潜在后果？

你有哪些恐惧，哪些希望？

你愿意做哪些交易，不愿意做哪些妥协？

最有助于实现这一想法的行动方案是什么？

只有当所有临床医生都把这样的思考方式应用到每一个他们接触的病人身上的时候，才是庆祝的时候。

到那时，已不需要姑息治疗这样一个单独的专业存在。

无论我们能够提供什么，我们的干预，

以及由此带来的风险和牺牲，

只有在满足病人个人生活的更大目标时，才具有合理性。

一旦忘记这一点，我们就会造成极其残忍的痛苦；

而如果我们记着这一点，就能带来令人赞叹的好处。

我从来没有想到，我作为医生，

事实上，作为人类，

最有意义的体验会来自于帮助他人处理医学无能为力的问题，

而不仅仅是医学能够解决的问题。

什么时候应该从“挑战局限”转变为“尽量充分利用它们”，往往并不是那么显而易见。但是有一点是很清楚的：有时候挑战得不偿失。